血液透析患者周邊動脈疾病採用Firapy療法有效之病例1例
高效率血液透析 High efficiency hemodialysis 由於小分子量尿毒素 尿素氮, BUN 的清除率是影響透析治療病患預後的最重要指標之一，因此增加尿素氮的清除，成為延長透析治療病患長期存活的必要關鍵。 此即是所謂高效率透析。 高效率透析的條件：1. 人工腎臟型號15以上 不管是用傳統的或高透量的透析器，最好是選擇使用表面積越大者，效果越好。 例如表面積小於0. 但是表面積大於1. 同樣的，如果加強透析液流速，由每分鐘500cc增快到1000cc。 則表面積小於0. 表面積越大者，效果越好? Acta Nephrologica中國醫藥學院 FX 100大尺寸、高透量的人工腎臟管，清除率URR不夠，F7HPS小尺寸、低透量人工腎臟管，清除率URR卻過關了! 仿單上，FX100的BUN小分子清除不是比F7HPS多嗎？〈278 vs 247〉 原因:中大分子毒素 B2-myoglobulin etc. 走大洞 小分子毒素 BUN etc. 走小洞 FX100跟F7HPS都是Freseneus公司的產品，都是PolySufone〈PS〉的材質。 只是在膜上，FX系列，用特殊技術〈雷射光〉去打出大小很一致的大洞；F7HPS就是PS原本的小洞。 FX洞大小很一致，單位時間內，中大分子毒素走的時候，小分子毒素卻擠不進去，不能走！導致透析到三小時後，FX的URR就不動了的情形 洗了三小時，小分子毒素變少了，但中大分子毒素走得慢還很多而把洞都佔住了，小分子毒素過不去，URR自然就不動了。 而F7HPS，只能小分子毒素走，三小時後，小分子毒素再少還是會走出去，URR自然會繼續降下去。 高效率透析的條件：2. 高效率血液透析其血液流速須每分鐘至少大於 300cc以上。 當然血液流速越快，則清除效果越好。 適當的血液流速: 就是在病人不會不舒服，透析時管路也不會跳動的情況下盡量開快血液流速。 Q1:病人若容易掉血壓，或本身血壓不高，需要把血液流速放慢嗎？ A1:其實不需要: 1. 除非降壓造成血流不足，管路跳動，這時候若不降低血液流速，已經狹窄瘻管可能會阻塞。 Q2:做心導管前後，須不須要降低血液流速？ A2:1. 若只是單純檢查或真的有擴張冠狀動脈裝支架，照原來的流速是可以的。 但若病人血行動力已經不穩定，要考慮洗連續靜脈靜脈血液透析 CVVHD 而不是一般傳統血液透析了。 Q3:PTA後的首次透析，須不須要降低血液流速？ A3:1. 若是成熟瘻管，PTA 成功，透析的時候流速開得上去，那沒有理由把流速放慢一點。 若瘻管的吻合部 PTA 完仍不是很大，流速一下子開很快會將瘻管吸扁，極可能會有管路跳動 suction 的現象，那是一種血管狹窄仍存在的表徵，suction 可能造成狹窄前血流遲滯，而引起血栓形成。 如果 PTA完透析時還是 suction，表示手術沒有成功或是瘻管尚未成熟，流速應該就要開慢一點。 若病人是因為靜脈高壓或靜脈狹窄接受 PTA，本身沒有吻合處狹窄或血流不足的問題，當然也不需要刻意放慢 PTA 後首次透析的血液流速。 各種透析通路能提供的血流量 1. 直接動靜脈穿刺:由於肢體動脈遠端腔徑較細，穿刺難度大，且患者疼痛明顯一般血流量在150～250ml／min。 靜脈留置導管 Double lumen,Hickmen :合格導管的血流量不小於200ml／min，一般的血液透析用導管的血流量上限在350rnl／min以上。 動靜脈瘻管 AV ahunt :合格的內瘺在透析中應達到250m1／min以上的血流量，不可強行要求過高的血流量，超過極限，則血管壁易塌陷，造成穿刺針損傷血管壁，影響長期功能。 人造血管 AV graft 人造血管是血流量最充沛的血管通路，血流量可設置到500ml／min。 高效率透析的條件：3. 再循環率 recirculation 血液流速加，再循環率會隨著升高。 1 動靜脈血管狹窄； 2 因低血壓或心搏出量不足血管血流量不足，加快流速反而使再循環率升高； 3 二針位置太接近，差距小於3-5公公。 4 二針的位置相反 5 透析器的血流速率大於動靜脈血管的血流速率所致。 6 似乎較夠格稱得上是適當的透析。 高效率血液透析 High efficiency hemodialysis 由於小分子量尿毒素 尿素氮, BUN 的清除率是影響透析治療 病患預後的最重要指標之一，因此 增加尿素氮的清除，成為延長透析 治療病患長期存活的必要關鍵。 此即是所謂高效率 透析。 高效率透析的條件：1. 人工腎臟型號15以上 不管是用傳統的或高透量的透析器 ，最好是選擇使用表面積越大者， 效果越好。 例如表面積小於0. 但是表面積大於1. 同樣的，如果加強透析液流速，由 每分鐘500cc增快到1000 cc。 則表面積小於0. 表面積越大者，效果越好? Acta Nephrologica中國醫 藥學院 FX 100大尺寸、高透量的人工腎臟 管，清除率URR不夠，F7HP S小尺寸、低透量人工腎臟管，清 除率URR卻過關了! 仿單上，F X100的BUN小分子清除不是 比F7HPS多嗎？〈278 vs 247〉 原因:中大分子毒素 B2-myoglobulin etc. 走大洞 小分子毒素 BUN etc. 走小洞 FX100跟 F7HPS都是Freseneu s公司的產品，都是PolySu fone〈PS〉的材質。 只是在 膜上，FX系列，用特殊技術〈雷 射光〉去打出大小很一致的大洞； F7HPS就是PS原本的小洞。 FX洞大小很一致，單位時間內， 中大分子毒素走的時候，小分子毒 素卻擠不進去，不能走！導致透析 到三小時後，FX的URR就不動 了的情形 洗了三小時，小分子毒 素變少了，但中大分子毒素走得慢 還很多而把洞都佔住了，小分子毒 素過不去，URR自然就不動了。 而F7HPS，只能小分子毒素走 ，三小時後，小分子毒素再少還是 會走出去，URR自然會繼續降下 去。 高效率透析的條件：2. 高效率血液透析其血液流速須每分 鐘至少大於 300cc以上。 當然血 液流速越快，則清除效果越好。 適當的血液流速: 就是在病人不會不舒服，透析時管 路也不會跳動的情況下盡量開快血 液流速。 Q1:病人若容易掉血壓，或本身 血壓不高，需要把血液流速放慢嗎 ？ A1:其實不需要: 1. 除非降壓造成血流不足 ，管路跳動，這時候若不降低血液 流速，已經狹窄瘻管可能會阻塞。 Q2:做心導管前後，須不須要降 低血液流速？ A2:1. 若只是單純檢查或真的 有擴張冠狀動脈裝支架，照原來的 流速是可以的。 但若病人血行動力已經不穩定 ，要考慮洗連續靜脈靜脈血液透析 CVVHD 而不是一般傳統血液透析了。 Q3:PTA後的首次透析，須不 須要降低血液流速？ A3:1. 若是成熟瘻管，PTA 成功，透析的時候流速開得上去， 那沒有理由把流速放慢一點。 若瘻管的吻合部 PTA 完仍不是很大，流速一下子開很快 會將瘻管吸扁，極可能會有管路跳 動 suction 的現象，那是一種血管狹窄仍存在 的表徵，suction 可能造成狹窄前血流遲滯，而引起 血栓形成。 如果 PTA完透析時還是 suction，表示手術沒有成 功或是瘻管尚未成熟，流速應該就 要開慢一點。 若病人是因為靜脈高壓或靜脈 狹窄接受 PTA，本身沒有吻合處狹窄或血 流不足的問題，當然也不需要刻意 放慢 PTA 後首次透析的血液流速。 各種透析通路能提供的血流量 1. 直接動靜脈穿刺:由於肢體動 脈遠端腔徑較細，穿刺難度大，且 患者疼痛明顯一般血流量在150 ～250ml／min。 靜脈留置導管 Double lumen,Hickmen : 合格導管的血流量不小於200m l／min，一般的血液透析用導 管的血流量上限在350rnl／ min以上。 動靜脈瘻管 AV ahunt :合格的內瘺在透析 中應達到250m1／min以上 的血流量，不可強行要求過高的血 流量，超過極限，則血管壁易塌陷 ，造成穿刺針損傷血管壁，影響長 期功能。 人造血管 AV graft 人造血管是血流量最 充沛的血管通路，血流量可設置到 500ml／min。 高效率透析的條件：3. 再循環率 recirculation 血液流速加，再循環率會隨著升高。 1 動靜脈血管狹窄； 2 因 低血壓或心搏出量不足血管血流量 不足，加快流速反而使再循環率升 高； 3 二針位置太接近，差距 小於3-5公公。 4 二針的位置相反 5 透析器的血流速率大於動靜 脈血管的血流速率所致。 6 似乎較夠格稱得上是適當的透析。 加上流行病學條件任一 項： 1 發病前14日有國外旅遊史 或居住史，或曾接觸來自國外有發 燒或呼吸道症狀人士 2 曾在無適當防護下接觸極可 能或確診病例 3 有群聚現象。 （二）嗅、味覺異常或不明原因之 腹瀉。 加上前述流行病學條件之（ 1）或（2）項 （三）醫師高度懷疑之社區型肺炎。 （四）臨床檢體分離並鑑定出新型 冠狀病毒，或是分子生物學核酸檢 測陽性。 貳、標準作業程序 標準常規：血液透析單位全面落實 標準防護措施，包括流程管制、人 員防護、環境及設備清潔，量測體 溫與記錄、詢問病史症狀、所有人 員應全程配戴外科口罩、加強手部 清潔，環境及機器清潔應依照三班 作業徹底執行，以阻絕飛沫傳染、 接觸傳染等。 TOCC感染風險評估 主訴及旅 遊史、職業別、接觸史、是否群聚 : 透析院所應常規仔細詢問並造冊管 理每一位血液透析病患、其陪伴人 員及同住家屬之TOCC紀錄，並 利用健保署雲端系統，重複檢核有 無旅遊史或是特定院所病史。 建議 每次血液透析治療時，由當次主照 顧護理師主動詢問，並定期完成紙 本問卷或電子表單登錄。 單位應妥 善保管資料且謹守保密之責。 血液 透析單位工作人員亦應常規注意健 康狀況，並註記自己及同住家人的 出國史及接觸史。 參、臨床感染風險管理準則 狀況1「正常狀況」：單位無任何 「嚴重特殊傳染性肺炎」（COV ID-19）相關症狀及TOCC 的病人、同住家人及工作同仁。 防疫要求：如現階段防疫措施。 醫療工作：按照現階段醫療常規進 行。 1 醫療照護工作人員有不適症 狀，建議不得上班，需就診評估。 治療期間依病症情 形，安排住院或是回家依「醫療照 護工作人員自主健康管理通知書」 規範休養，一採陰前不可外出。 症 狀改善後做第二次採檢，二採呈陰 性，退燒超過24小時且呼吸道症 狀緩解後，可恢復上班。 但發病後 14天內，或所有症狀尚未完全消 失前，在醫療照護機構中應隨時佩 戴醫用口罩，且不可與嚴重免疫功 能低下 如:移植、血液腫瘤等 的病人或服務對象接觸。 依病情住院或是依「自主健 康管理通知書」回家等候檢驗結果 ，結果出來前不得外出，若是一採 陰性，則發病日14日內執行自主 健康管理，外出需全程戴口罩，其 餘照一般醫療常規即可。 若是追蹤 期症狀未改善，則建議二採。 狀況2「自主健康管理」期間： 通報個案但已檢驗陰性，且符合 解除隔離條件者。 社區監測通報採 檢個案。 防疫要求：醫療院所工作人員暫勿 至醫療院所上班。 無症狀且二採陰 後可以上班，14內仍須避免接觸 嚴重免疫低下病患（移植、血液腫 瘤）。 透析安排：按照平日醫療常規進行。 狀況4病人為「居家隔離」 為確 定病例之接觸者 由地方衛生主管 機關主動監測，需居家隔離14天。 醫療工作人員：在家休息，不可上 班。 常規血液透析病人在「居家檢疫」 「居家隔離」期間，符合無症狀但 有必要至醫療機構就醫（洗腎）， 需聯絡地方衛生局，依指定之方式 前往指定之醫療機構。 透析治療過程可能有血、體液和排 泄物的噴濺，因此應佩戴外科口罩 、穿戴手套、防水隔離衣 flu id resistant 、及護目裝 備 全面罩 ，以保護眼睛、口鼻。 肆、 醫療院所安排「居家檢疫」、「居 家隔離」病患透析治療之操作建議 原透析院所： 醫院量能不足下 1 依集中照護原則，盡量侷限 暴露範圍及人員，建議規劃具風險 病人之「特殊固定透析照護模式」。 交通方式：不搭乘公共交通工具， 應依衛生主管機構指示，安排個人 交通方式，採固定交通路線，外出 期間病患、接送者及陪同人員必要 全程配戴外科口罩，並應以必要的 最少固定人員為之，名單、路線、 交通方式、時間等由透析院所造冊 留存。 2 透析醫療照護：依照醫療常 規。 固定照護人員：以必要的、最少的 、固定人員執行直接接觸及醫療照 護，避免輪班，直接照護的醫護人 員依「醫療機構因應嚴重特殊傳染 性肺炎之個人防護裝備使用建議」 應採高規格防護，包括：長袖防水 隔離衣、髮帽、簡易型全面罩、手 套、N95等級（含）以上之口罩。 直接照顧人員及期間，由透析院 所造冊留存。 固定透析機台：確實清潔消毒所使 用到的相關儀器設備及可能接觸的 環境。 固定空間：建議挪移至較空曠或角 落區域、並建議調整動線或進出時 間，以盡量減少和其餘病患長時 間近距離共處機會。 治療及候診環 境建議維持良好空調及換氣條件， 以去除空氣中的飛沫微粒。 執行透 析治療的空間內，所有人員皆應全 程配戴外科等級（含）以上之口罩。 伍、同住家屬檢疫條件及操作原則 透析病人若有同住家人為「居家檢 疫」，則於該14天期間，衛福部 建議依醫療常規至原院所正常透析。 透析病人若有同住家人為「居家隔 離」，聯繫1922由其分配安排 至適當醫院接受透析。 202004 人工動靜脈瘻管 一、永久性血管通路的形式 一般廔管分自體動靜脈廔管（A- V fistula）及人工動靜脈瘻 管（Graft）。 不適合作自體 動靜脈血管吻合手術的病患，多是 因本身的靜脈血管過小，血管太深 ，或是有硬化，這時候血管外科醫 師會用人工血管植入皮下作為動脈 及靜脈之間的連接，目前普遍採用 的材質是聚四氟乙烯 PTFE。 移植 管是以端對邊的方式銜接動脈和靜 脈，安置的形態有U型、直線型、 和微彎型。 安置的部位可能是前臂 、上臂、大腿或胸壁 腋動脈對腋 靜脈。 因人工動靜脈瘻管僅只有一條通道 ，不像自體動靜脈廔管的靜脈其實 尚有分支，所以儘量減少透析後綁 止血帶（ 束帶 ）止血，因極易在兩端過緊的壓迫 下，在中間產生血栓而阻塞，人工 動靜脈瘻管較自體動靜脈瘻管更容 易出現血栓、狹窄、感染等情形。 人工動靜脈瘻管平均使用壽命約2 -3 年 另一說3-5年 ，人工動靜 脈瘻管使用第一年阻塞的發生率約 40％，手術後到第一次需要做P TA的時間平均為1. 75年 1 3. 4個月。 PTA成功打通血 管率有91. 自體動靜脈廔管平均壽 命為2. 85年，甚至可用十年以 上。 手術後到第一次需要做PTA 的時間平均為20. 2個月。 二、開刀後血管通路的護理 一般動靜脈廔管手術後於廔管未成 熟前，最好先插替代導管使用，以 免過早使用導致廔管血腫、栓塞、 影響廔管壽命。 如確定患者必須接 受永久的規則透析治療時、最好在 二至六月之前即行廔管開創;因手 術後靜脈動脈化的過程往往需長達 數週至數月之久。 手術後初期護理 1 手術後每天觀察傷口出血、 發炎、血腫的狀況，傷口包紮繃帶 不可過度壓迫:末梢血循、肢端溫 度應維持正常。 三、動靜脈瘻管日常照護 一 預防感染 1. 良好的個人衛生:每次透析前 以肥皂清洗廔管透析後保持穿刺部 位的清潔乾燥， 2. 保持皮膚的完整性，避免搔抓 皮膚、撕開痂皮在廔管內注射任何 未經許可的藥劑。 遇有血管穿破形成皮下血腫時 ，應特別留意傷口，以優碘擦拭絕 對不可感染。 在剛發生時以冰袋冷 敷，一至二天後以溫水熱敷。 無論 冷敷或熱敷注意不可將傷口弄濕 4. 認識感染的症狀及徵候:局部 紅腫熱痛。 一經發現應迅速就醫並 禁止熱敷。 二 預防栓塞 1. 每日觀察廔管功能數次:以手 輕觸廔管是否有觸電般的震顫感， 或以聽診器聽否有「沙沙」的血流 聲。 如果沒有發現這種聲音或觸電 感，須立即前往醫院就醫。 禁止在患側提重物、量血壓、 穿過緊袖子的衣服及睡覺時當枕頭。 避免透析後過度壓迫止血。 避免在患側戴手錶、手環等飾物 5. 避免抽菸。 注意肢體的保 暖。 三 透析前後注意事項 1. 經常更換打針的位置，避免同 一部位點重複穿剌，因易導致血管 內皮損傷引起纖維化而狹窄。 早 班洗腎者，紗布在晚上洗澡時拿掉 ；午班洗腎者，可考慮在睡前時拿 掉紗布；若晚班洗腎者，隔天早上 拿掉紗布，撕掉紗布需在傷口上擦 上碘酒消毒，並注意有無滲血現象。 漏針或未打上時所造成的腫脹 ，當天使用冰敷，24小時後用熱 敷30分鐘並塗抹喜療妥葯膏，幫 助消腫及去除瘀血。 四 促進廔管功能: 1. 廔管每天熱敷三十分鐘。 病人 本身血管細、糖尿病、老年人、長 期打針有血管發炎硬化的，通常血 管鼓起不明顯，更應加強熱敷（溫 度小於攝氏40度）及勤做手部握 球運動。 但廔管處有局部紅腫者則 不要熱敷。 當血流量不足動脈化不佳時， "應勤作握球運動。 可以在上臂綁 上止血帶60 - 90秒再用力握球以促進動脈化。 此處應注意的是一綁上止血帶後仍 需能感覺道血流的震顫感或脈動， 不可完全阻斷血流。 四、透析血管通路的病人衛教 絕對不能做的事 : 1. 絕對不能睡眠時把透析臂放在 頭下枕頭或身體下壓迫。 絕對不能在透析血管處的皮膚抓癢 或按摩。 絕對不能用透析血管來注射藥物， 抽血或其它治療。 絕對不能用有透析血管的手臂來量 血壓。 絕對不能在透析血管上用止血帶壓 迫太久，透析後止血5分鐘就應放 鬆些。 絕對不能在透析血管處穿緊的衣服。 絕對不能在有透析血管的手臂肩膀 掛肩包或背包。 絕對不能放重的東西在有透析血管 的手臂上造成壓迫。
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日本透析医会（Japanese Association of Dialysis Physicians）
高效率血液透析 High efficiency hemodialysis 由於小分子量尿毒素 尿素氮, BUN 的清除率是影響透析治療病患預後的最重要指標之一，因此增加尿素氮的清除，成為延長透析治療病患長期存活的必要關鍵。 此即是所謂高效率透析。 高效率透析的條件：1. 人工腎臟型號15以上 不管是用傳統的或高透量的透析器，最好是選擇使用表面積越大者，效果越好。 例如表面積小於0. 但是表面積大於1. 同樣的，如果加強透析液流速，由每分鐘500cc增快到1000cc。 則表面積小於0. 表面積越大者，效果越好? Acta Nephrologica中國醫藥學院 FX 100大尺寸、高透量的人工腎臟管，清除率URR不夠，F7HPS小尺寸、低透量人工腎臟管，清除率URR卻過關了! 仿單上，FX100的BUN小分子清除不是比F7HPS多嗎？〈278 vs 247〉 原因:中大分子毒素 B2-myoglobulin etc. 走大洞 小分子毒素 BUN etc. 走小洞 FX100跟F7HPS都是Freseneus公司的產品，都是PolySufone〈PS〉的材質。 只是在膜上，FX系列，用特殊技術〈雷射光〉去打出大小很一致的大洞；F7HPS就是PS原本的小洞。 FX洞大小很一致，單位時間內，中大分子毒素走的時候，小分子毒素卻擠不進去，不能走！導致透析到三小時後，FX的URR就不動了的情形 洗了三小時，小分子毒素變少了，但中大分子毒素走得慢還很多而把洞都佔住了，小分子毒素過不去，URR自然就不動了。 而F7HPS，只能小分子毒素走，三小時後，小分子毒素再少還是會走出去，URR自然會繼續降下去。 高效率透析的條件：2. 高效率血液透析其血液流速須每分鐘至少大於 300cc以上。 當然血液流速越快，則清除效果越好。 適當的血液流速: 就是在病人不會不舒服，透析時管路也不會跳動的情況下盡量開快血液流速。 Q1:病人若容易掉血壓，或本身血壓不高，需要把血液流速放慢嗎？ A1:其實不需要: 1. 除非降壓造成血流不足，管路跳動，這時候若不降低血液流速，已經狹窄瘻管可能會阻塞。 Q2:做心導管前後，須不須要降低血液流速？ A2:1. 若只是單純檢查或真的有擴張冠狀動脈裝支架，照原來的流速是可以的。 但若病人血行動力已經不穩定，要考慮洗連續靜脈靜脈血液透析 CVVHD 而不是一般傳統血液透析了。 Q3:PTA後的首次透析，須不須要降低血液流速？ A3:1. 若是成熟瘻管，PTA 成功，透析的時候流速開得上去，那沒有理由把流速放慢一點。 若瘻管的吻合部 PTA 完仍不是很大，流速一下子開很快會將瘻管吸扁，極可能會有管路跳動 suction 的現象，那是一種血管狹窄仍存在的表徵，suction 可能造成狹窄前血流遲滯，而引起血栓形成。 如果 PTA完透析時還是 suction，表示手術沒有成功或是瘻管尚未成熟，流速應該就要開慢一點。 若病人是因為靜脈高壓或靜脈狹窄接受 PTA，本身沒有吻合處狹窄或血流不足的問題，當然也不需要刻意放慢 PTA 後首次透析的血液流速。 各種透析通路能提供的血流量 1. 直接動靜脈穿刺:由於肢體動脈遠端腔徑較細，穿刺難度大，且患者疼痛明顯一般血流量在150～250ml／min。 靜脈留置導管 Double lumen,Hickmen :合格導管的血流量不小於200ml／min，一般的血液透析用導管的血流量上限在350rnl／min以上。 動靜脈瘻管 AV ahunt :合格的內瘺在透析中應達到250m1／min以上的血流量，不可強行要求過高的血流量，超過極限，則血管壁易塌陷，造成穿刺針損傷血管壁，影響長期功能。 人造血管 AV graft 人造血管是血流量最充沛的血管通路，血流量可設置到500ml／min。 高效率透析的條件：3. 再循環率 recirculation 血液流速加，再循環率會隨著升高。 1 動靜脈血管狹窄； 2 因低血壓或心搏出量不足血管血流量不足，加快流速反而使再循環率升高； 3 二針位置太接近，差距小於3-5公公。 4 二針的位置相反 5 透析器的血流速率大於動靜脈血管的血流速率所致。 6 似乎較夠格稱得上是適當的透析。 高效率血液透析 High efficiency hemodialysis 由於小分子量尿毒素 尿素氮, BUN 的清除率是影響透析治療 病患預後的最重要指標之一，因此 增加尿素氮的清除，成為延長透析 治療病患長期存活的必要關鍵。 此即是所謂高效率 透析。 高效率透析的條件：1. 人工腎臟型號15以上 不管是用傳統的或高透量的透析器 ，最好是選擇使用表面積越大者， 效果越好。 例如表面積小於0. 但是表面積大於1. 同樣的，如果加強透析液流速，由 每分鐘500cc增快到1000 cc。 則表面積小於0. 表面積越大者，效果越好? Acta Nephrologica中國醫 藥學院 FX 100大尺寸、高透量的人工腎臟 管，清除率URR不夠，F7HP S小尺寸、低透量人工腎臟管，清 除率URR卻過關了! 仿單上，F X100的BUN小分子清除不是 比F7HPS多嗎？〈278 vs 247〉 原因:中大分子毒素 B2-myoglobulin etc. 走大洞 小分子毒素 BUN etc. 走小洞 FX100跟 F7HPS都是Freseneu s公司的產品，都是PolySu fone〈PS〉的材質。 只是在 膜上，FX系列，用特殊技術〈雷 射光〉去打出大小很一致的大洞； F7HPS就是PS原本的小洞。 FX洞大小很一致，單位時間內， 中大分子毒素走的時候，小分子毒 素卻擠不進去，不能走！導致透析 到三小時後，FX的URR就不動 了的情形 洗了三小時，小分子毒 素變少了，但中大分子毒素走得慢 還很多而把洞都佔住了，小分子毒 素過不去，URR自然就不動了。 而F7HPS，只能小分子毒素走 ，三小時後，小分子毒素再少還是 會走出去，URR自然會繼續降下 去。 高效率透析的條件：2. 高效率血液透析其血液流速須每分 鐘至少大於 300cc以上。 當然血 液流速越快，則清除效果越好。 適當的血液流速: 就是在病人不會不舒服，透析時管 路也不會跳動的情況下盡量開快血 液流速。 Q1:病人若容易掉血壓，或本身 血壓不高，需要把血液流速放慢嗎 ？ A1:其實不需要: 1. 除非降壓造成血流不足 ，管路跳動，這時候若不降低血液 流速，已經狹窄瘻管可能會阻塞。 Q2:做心導管前後，須不須要降 低血液流速？ A2:1. 若只是單純檢查或真的 有擴張冠狀動脈裝支架，照原來的 流速是可以的。 但若病人血行動力已經不穩定 ，要考慮洗連續靜脈靜脈血液透析 CVVHD 而不是一般傳統血液透析了。 Q3:PTA後的首次透析，須不 須要降低血液流速？ A3:1. 若是成熟瘻管，PTA 成功，透析的時候流速開得上去， 那沒有理由把流速放慢一點。 若瘻管的吻合部 PTA 完仍不是很大，流速一下子開很快 會將瘻管吸扁，極可能會有管路跳 動 suction 的現象，那是一種血管狹窄仍存在 的表徵，suction 可能造成狹窄前血流遲滯，而引起 血栓形成。 如果 PTA完透析時還是 suction，表示手術沒有成 功或是瘻管尚未成熟，流速應該就 要開慢一點。 若病人是因為靜脈高壓或靜脈 狹窄接受 PTA，本身沒有吻合處狹窄或血 流不足的問題，當然也不需要刻意 放慢 PTA 後首次透析的血液流速。 各種透析通路能提供的血流量 1. 直接動靜脈穿刺:由於肢體動 脈遠端腔徑較細，穿刺難度大，且 患者疼痛明顯一般血流量在150 ～250ml／min。 靜脈留置導管 Double lumen,Hickmen : 合格導管的血流量不小於200m l／min，一般的血液透析用導 管的血流量上限在350rnl／ min以上。 動靜脈瘻管 AV ahunt :合格的內瘺在透析 中應達到250m1／min以上 的血流量，不可強行要求過高的血 流量，超過極限，則血管壁易塌陷 ，造成穿刺針損傷血管壁，影響長 期功能。 人造血管 AV graft 人造血管是血流量最 充沛的血管通路，血流量可設置到 500ml／min。 高效率透析的條件：3. 再循環率 recirculation 血液流速加，再循環率會隨著升高。 1 動靜脈血管狹窄； 2 因 低血壓或心搏出量不足血管血流量 不足，加快流速反而使再循環率升 高； 3 二針位置太接近，差距 小於3-5公公。 4 二針的位置相反 5 透析器的血流速率大於動靜 脈血管的血流速率所致。 6 似乎較夠格稱得上是適當的透析。 加上流行病學條件任一 項： 1 發病前14日有國外旅遊史 或居住史，或曾接觸來自國外有發 燒或呼吸道症狀人士 2 曾在無適當防護下接觸極可 能或確診病例 3 有群聚現象。 （二）嗅、味覺異常或不明原因之 腹瀉。 加上前述流行病學條件之（ 1）或（2）項 （三）醫師高度懷疑之社區型肺炎。 （四）臨床檢體分離並鑑定出新型 冠狀病毒，或是分子生物學核酸檢 測陽性。 貳、標準作業程序 標準常規：血液透析單位全面落實 標準防護措施，包括流程管制、人 員防護、環境及設備清潔，量測體 溫與記錄、詢問病史症狀、所有人 員應全程配戴外科口罩、加強手部 清潔，環境及機器清潔應依照三班 作業徹底執行，以阻絕飛沫傳染、 接觸傳染等。 TOCC感染風險評估 主訴及旅 遊史、職業別、接觸史、是否群聚 : 透析院所應常規仔細詢問並造冊管 理每一位血液透析病患、其陪伴人 員及同住家屬之TOCC紀錄，並 利用健保署雲端系統，重複檢核有 無旅遊史或是特定院所病史。 建議 每次血液透析治療時，由當次主照 顧護理師主動詢問，並定期完成紙 本問卷或電子表單登錄。 單位應妥 善保管資料且謹守保密之責。 血液 透析單位工作人員亦應常規注意健 康狀況，並註記自己及同住家人的 出國史及接觸史。 參、臨床感染風險管理準則 狀況1「正常狀況」：單位無任何 「嚴重特殊傳染性肺炎」（COV ID-19）相關症狀及TOCC 的病人、同住家人及工作同仁。 防疫要求：如現階段防疫措施。 醫療工作：按照現階段醫療常規進 行。 1 醫療照護工作人員有不適症 狀，建議不得上班，需就診評估。 治療期間依病症情 形，安排住院或是回家依「醫療照 護工作人員自主健康管理通知書」 規範休養，一採陰前不可外出。 症 狀改善後做第二次採檢，二採呈陰 性，退燒超過24小時且呼吸道症 狀緩解後，可恢復上班。 但發病後 14天內，或所有症狀尚未完全消 失前，在醫療照護機構中應隨時佩 戴醫用口罩，且不可與嚴重免疫功 能低下 如:移植、血液腫瘤等 的病人或服務對象接觸。 依病情住院或是依「自主健 康管理通知書」回家等候檢驗結果 ，結果出來前不得外出，若是一採 陰性，則發病日14日內執行自主 健康管理，外出需全程戴口罩，其 餘照一般醫療常規即可。 若是追蹤 期症狀未改善，則建議二採。 狀況2「自主健康管理」期間： 通報個案但已檢驗陰性，且符合 解除隔離條件者。 社區監測通報採 檢個案。 防疫要求：醫療院所工作人員暫勿 至醫療院所上班。 無症狀且二採陰 後可以上班，14內仍須避免接觸 嚴重免疫低下病患（移植、血液腫 瘤）。 透析安排：按照平日醫療常規進行。 狀況4病人為「居家隔離」 為確 定病例之接觸者 由地方衛生主管 機關主動監測，需居家隔離14天。 醫療工作人員：在家休息，不可上 班。 常規血液透析病人在「居家檢疫」 「居家隔離」期間，符合無症狀但 有必要至醫療機構就醫（洗腎）， 需聯絡地方衛生局，依指定之方式 前往指定之醫療機構。 透析治療過程可能有血、體液和排 泄物的噴濺，因此應佩戴外科口罩 、穿戴手套、防水隔離衣 flu id resistant 、及護目裝 備 全面罩 ，以保護眼睛、口鼻。 肆、 醫療院所安排「居家檢疫」、「居 家隔離」病患透析治療之操作建議 原透析院所： 醫院量能不足下 1 依集中照護原則，盡量侷限 暴露範圍及人員，建議規劃具風險 病人之「特殊固定透析照護模式」。 交通方式：不搭乘公共交通工具， 應依衛生主管機構指示，安排個人 交通方式，採固定交通路線，外出 期間病患、接送者及陪同人員必要 全程配戴外科口罩，並應以必要的 最少固定人員為之，名單、路線、 交通方式、時間等由透析院所造冊 留存。 2 透析醫療照護：依照醫療常 規。 固定照護人員：以必要的、最少的 、固定人員執行直接接觸及醫療照 護，避免輪班，直接照護的醫護人 員依「醫療機構因應嚴重特殊傳染 性肺炎之個人防護裝備使用建議」 應採高規格防護，包括：長袖防水 隔離衣、髮帽、簡易型全面罩、手 套、N95等級（含）以上之口罩。 直接照顧人員及期間，由透析院 所造冊留存。 固定透析機台：確實清潔消毒所使 用到的相關儀器設備及可能接觸的 環境。 固定空間：建議挪移至較空曠或角 落區域、並建議調整動線或進出時 間，以盡量減少和其餘病患長時 間近距離共處機會。 治療及候診環 境建議維持良好空調及換氣條件， 以去除空氣中的飛沫微粒。 執行透 析治療的空間內，所有人員皆應全 程配戴外科等級（含）以上之口罩。 伍、同住家屬檢疫條件及操作原則 透析病人若有同住家人為「居家檢 疫」，則於該14天期間，衛福部 建議依醫療常規至原院所正常透析。 透析病人若有同住家人為「居家隔 離」，聯繫1922由其分配安排 至適當醫院接受透析。 202004 人工動靜脈瘻管 一、永久性血管通路的形式 一般廔管分自體動靜脈廔管（A- V fistula）及人工動靜脈瘻 管（Graft）。 不適合作自體 動靜脈血管吻合手術的病患，多是 因本身的靜脈血管過小，血管太深 ，或是有硬化，這時候血管外科醫 師會用人工血管植入皮下作為動脈 及靜脈之間的連接，目前普遍採用 的材質是聚四氟乙烯 PTFE。 移植 管是以端對邊的方式銜接動脈和靜 脈，安置的形態有U型、直線型、 和微彎型。 安置的部位可能是前臂 、上臂、大腿或胸壁 腋動脈對腋 靜脈。 因人工動靜脈瘻管僅只有一條通道 ，不像自體動靜脈廔管的靜脈其實 尚有分支，所以儘量減少透析後綁 止血帶（ 束帶 ）止血，因極易在兩端過緊的壓迫 下，在中間產生血栓而阻塞，人工 動靜脈瘻管較自體動靜脈瘻管更容 易出現血栓、狹窄、感染等情形。 人工動靜脈瘻管平均使用壽命約2 -3 年 另一說3-5年 ，人工動靜 脈瘻管使用第一年阻塞的發生率約 40％，手術後到第一次需要做P TA的時間平均為1. 75年 1 3. 4個月。 PTA成功打通血 管率有91. 自體動靜脈廔管平均壽 命為2. 85年，甚至可用十年以 上。 手術後到第一次需要做PTA 的時間平均為20. 2個月。 二、開刀後血管通路的護理 一般動靜脈廔管手術後於廔管未成 熟前，最好先插替代導管使用，以 免過早使用導致廔管血腫、栓塞、 影響廔管壽命。 如確定患者必須接 受永久的規則透析治療時、最好在 二至六月之前即行廔管開創;因手 術後靜脈動脈化的過程往往需長達 數週至數月之久。 手術後初期護理 1 手術後每天觀察傷口出血、 發炎、血腫的狀況，傷口包紮繃帶 不可過度壓迫:末梢血循、肢端溫 度應維持正常。 三、動靜脈瘻管日常照護 一 預防感染 1. 良好的個人衛生:每次透析前 以肥皂清洗廔管透析後保持穿刺部 位的清潔乾燥， 2. 保持皮膚的完整性，避免搔抓 皮膚、撕開痂皮在廔管內注射任何 未經許可的藥劑。 遇有血管穿破形成皮下血腫時 ，應特別留意傷口，以優碘擦拭絕 對不可感染。 在剛發生時以冰袋冷 敷，一至二天後以溫水熱敷。 無論 冷敷或熱敷注意不可將傷口弄濕 4. 認識感染的症狀及徵候:局部 紅腫熱痛。 一經發現應迅速就醫並 禁止熱敷。 二 預防栓塞 1. 每日觀察廔管功能數次:以手 輕觸廔管是否有觸電般的震顫感， 或以聽診器聽否有「沙沙」的血流 聲。 如果沒有發現這種聲音或觸電 感，須立即前往醫院就醫。 禁止在患側提重物、量血壓、 穿過緊袖子的衣服及睡覺時當枕頭。 避免透析後過度壓迫止血。 避免在患側戴手錶、手環等飾物 5. 避免抽菸。 注意肢體的保 暖。 三 透析前後注意事項 1. 經常更換打針的位置，避免同 一部位點重複穿剌，因易導致血管 內皮損傷引起纖維化而狹窄。 早 班洗腎者，紗布在晚上洗澡時拿掉 ；午班洗腎者，可考慮在睡前時拿 掉紗布；若晚班洗腎者，隔天早上 拿掉紗布，撕掉紗布需在傷口上擦 上碘酒消毒，並注意有無滲血現象。 漏針或未打上時所造成的腫脹 ，當天使用冰敷，24小時後用熱 敷30分鐘並塗抹喜療妥葯膏，幫 助消腫及去除瘀血。 四 促進廔管功能: 1. 廔管每天熱敷三十分鐘。 病人 本身血管細、糖尿病、老年人、長 期打針有血管發炎硬化的，通常血 管鼓起不明顯，更應加強熱敷（溫 度小於攝氏40度）及勤做手部握 球運動。 但廔管處有局部紅腫者則 不要熱敷。 當血流量不足動脈化不佳時， "應勤作握球運動。 可以在上臂綁 上止血帶60 - 90秒再用力握球以促進動脈化。 此處應注意的是一綁上止血帶後仍 需能感覺道血流的震顫感或脈動， 不可完全阻斷血流。 四、透析血管通路的病人衛教 絕對不能做的事 : 1. 絕對不能睡眠時把透析臂放在 頭下枕頭或身體下壓迫。 絕對不能在透析血管處的皮膚抓癢 或按摩。 絕對不能用透析血管來注射藥物， 抽血或其它治療。 絕對不能用有透析血管的手臂來量 血壓。 絕對不能在透析血管上用止血帶壓 迫太久，透析後止血5分鐘就應放 鬆些。 絕對不能在透析血管處穿緊的衣服。 絕對不能在有透析血管的手臂肩膀 掛肩包或背包。 絕對不能放重的東西在有透析血管 的手臂上造成壓迫。
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