橈骨遠位端骨折

Contents• 手指の拘縮の生じやすい場所橈骨遠位端骨折後の後遺症として「MP関節の伸展拘縮」「手内在筋の短縮」が生じやすいとされています。これは浮腫により、「手指が動かしにくくなったこと」と「痛みにより動かしにくくなった」ためです。そのため、受傷後・術後は早い段階で「母指・手指自動運動」を行うように患者さんに自主トレーニングの指導をします。理由は『母指・手指の腱の滑走を促通し、骨折部の周囲の腱癒着と手指拘縮予防を行う』ためです。しかし「浮腫」があると、これが患者さん本人だけではできないことがあります。その時は、作業療法士による、他動での関節可動域訓練 ROM訓練を行います。関連記事として下のような記事もあります。興味のある方はどうぞ。 MP関節に伸展拘縮に対しての他動ROM訓練 MP関節はギプス固定期間中の伸展拘縮が生じやすい場所です。指が曲がらなくなっちゃうんですね。橈骨遠端骨折の場合、通常はMP関節より遠位の固定はしないと思います。もし、MP関節より遠位の固定がされている場合は担当医へ相談しましょう。訓練としては下のイラストのような訓練を行います。訓練時のポイントとしては・疼痛を出さないように行う。・訓練前後で可動域が上がっているかを見る。になります。経験上、痛みを我慢しても効果は上がりにくいことが多いですし、翌日に疼痛が出る可能性もあります。患者さんも痛みを我慢してやることも多いので、言葉でのコミュニケーションだけでなく、表情が険しくなっていないかなどを評価できるといいと思います。可動域については効果判定をしますが、患者さんの動きの「質」を見る事・聞く事も重要です。例えば、動かす「スピード」であったり「動かしやすさ軽さ・重さ」などです。訓練後に患側と健側との左右がなくなれば、訓練としては効果があり、改善しているといえるのではないかと思います。主内在筋の短縮に対しての他動ROM訓練主内在筋の短縮に対してはストレッチを行っていきます。下のイラストを参考にしてみて下さい。なぜこの肢位でストレッチを行うかということですが、手指を動かさないことで手内在筋が短縮位になり、PIP関節・DIP関節が伸展位を取ります。このときの手指の形を「イントリンシックプラス肢位」といいます。「短縮位」＝「筋が収縮している」ということになり筋の長さ自体が短くなっています。これを持続的に伸長してあげることで、手内在筋の柔軟性を改善していくという目的があります。橈骨遠位端骨折後は肘関節も拘縮が生じやすい橈骨遠位端骨折後に拘縮が起きやすいのは手関節や手指だけではありません。実は「肘関節」も拘縮が起きやすくなります。肘屈曲位で三角巾やアームスリングを長期間使用すると、肘の伸展制限や肩の挙上制限が生じやすくなります。そのため着用は歩行時や外出時のみにし、肘と肩の自動運動を行うよう指導していきます。私の経験上ですが、患者さんによっては指導がなければ「骨折した側は動かしてはいけない」と思い込んでいる方もいます。動かさないことで拘縮が生じてしまう事は避けましょう。ですが、肘関節を動かすのにも注意が必要なこともあります。それは『保存療法で橈骨の遠位端外側に骨片が存在する場合』です。このケースで、肘の屈伸運動を行うと、腕橈骨筋の作用で遠位端の骨片が移動し、疼痛の誘発や骨片が転移する可能性があります。画像でこの部位に障害がないか確認してから指導をするのがいいと思います。自分で判断がつかない場合は担当医や先輩と一度相談してみましょう。 X線画像での予後予測前回お話しした画像でのパラメーターでは予後予測を行う上でも有効になります。 Ulnar variance 尺骨バリアンスの増減により、遠位橈尺関節は適合性が低下します。これが生じると、前腕回内・回外の可動域制限が生じる可能性があります。また、Ulnar variance 尺骨バリアンスがplusになると「尺骨突き上げ症候群」が合併することにより手関節の尺側部痛が生じます。この状況での運動療法は疼痛を増悪する可能性が高いため、担当医への相談が必要になります。まとめ今回は「橈骨遠位端骨折後の作業療法士の訓練内容と注意点」について解説させて頂きました。橈骨遠位端骨折の術直後・あるいは保存療法での作業療法は、前回お話しした浮腫予防と、今回解説させて頂いた拘縮予防が中心となります。上でも述べましたが、患側の手指や肘や肩関節などを動かさないため拘縮が生じるケースも見られることもあります。『循環を促通し浮腫を予防する』という目的があるということと『拘縮の予防を行うために行う必要がある』ことを患者さんに説明する必要があります。特に手指の場合、疼痛の誘発への恐怖心が強いため自分で動かしたがらない事もあります。その対処方法なのですが、私の場合ですと・初めは本人に動かせる範囲まで動かしてもらう。・動かした所までを「良くできましたね」と「ほめる」正のフィードバック。・「まだ、いけますか？」と尋ねる。・いけそうだったら、様子をみる。・上記を続ける。それで「動きが止まったところの制限因子は何なのか」を評価して治療に入ります。自動運動が止まった原因は痛みであったり、浮腫による指の可動域制限だったりと患者さんによって原因は様々です。痛みであればどこが痛いのかを評価し、必要であればストレッチなどを行います。浮腫であれば皮膚の循環を促すなど方法は様々です。

橈骨遠位端骨折についてまず、橈骨遠位端骨折は3種類の年齢にて特徴が変わる。「子供」「青年期」「高齢者」子供の受傷の場合は、他の骨折と同様に保存療法で治療することが原則。シーネ固定やギプス固定を行う。子供の骨は骨膜が厚く、リモデリングしやすいため、骨癒合をしやすいためです。大きく転位している場合は別。しかし、原則保存療法。成人での受傷は高エネルギー損傷にて起こるのが一般的。交通事故や高所からの転落事故など。一般的には転位が大きい状態なので、手術療法を行う。高齢者では、基本的に骨粗鬆症が起因していることが大きい。転倒し、手をつくことで受傷することがほとんど。ちなみに若い頃では転んでも骨折しなかった怪我でも、高齢者では骨折につながってしまう。画像診断にて転位が大きいときには手術適応。転位が少ない時には保存療法が選択されるのが一般的。ちなみに、転位（てんい）というのは、骨折によりどの程度骨の破片がずれているか、ということ。さらに転位が少なくても、関節内に転位が確認されれば、偽関節（骨折後、骨癒合がおこらず、本来動いてはいけないところが動いてしまう、といったもの）となるため手術適応となる。分類代償的ない分類としてAO分類、斎藤分類、Melone分類がある。 AO分類は今回難しいため、別回にて説明する。斎藤分類 Melone分類また、Drの参考書にはFernandez DLの5Type分類が用いられている。手術実習生・新人さんはここはささーっと流し読みするだけで良い。整復（手で引っ張って元の位置に骨を戻すこと）し、固定する。しかし、固定に問題が生じた場合や整復位が保持できない場合、非観血的整復（メスで患部を開かない）と橈骨茎状突起を通した経皮的ピンニング（銅線を通すこと）を行う。ピンニング後は肘関節よりも上で前腕・手関節中間位（肘回内外0度、手掌背屈・橈尺屈0度）にてギプス固定を行う。皮膚直下で切断した銅線は6wで抜去。その後スプリントにて支持し、段階的にROM訓練を行なっていく。ここは主治医と要相談。臨床では創部外（手指の運動や肩関節の運動）を行いつつ、主治医の指示の元、段階的にROM訓練を行うことが多い。プレート固定を用いられることが多い。手関節と前腕を部分的なギプスにて2w固定する。その後、スプリントに移行し、段階的に自動運動、他動運動が行われる。 4wにて固定を除去、骨癒合が得られるまで段階的な運動を行う。リハビリについてまず、リハビリを行うにあたり、注意すべきなのは、安静度と合併症。安静度に関しては、それぞれで状態が異なるため、上記の手術療法のROM訓練開始時期を参考に、主治医としっかり話合う、指示に従うことが大切。また、骨癒合が得られていない期間（仮骨形成・骨癒合前3w〜5・6w）は基本的には患部外の運動（手指部や肩）を中心に、それ以降では拘縮・ROM改善、ADL動作での使用手を目標に行う急性期（仮骨形成、骨癒合前）合併症について基本的に4つを覚えれば良い・神経障害手根管症候群・正中神経障害や、ほとんど出て来ないのが、尺骨・橈骨神経障害。・長母指伸筋腱皮下断裂・CRPS（複合性局所疼痛症候群）やRSD（反射性交感神経性ジストロフィー）・コンパートメント症候群他にも・偽関節や変形癒合などがあるため、注意が必要であるが、基本的には画像診断となるのでDrに任せる方がいい。腫脹についてプレート固定後は著名になることが多い。創部痛やROM制限の原因となり、放置すると拘縮を作る原因となる。腫脹軽減のためにも、早期より長母指屈筋や深指屈筋、浅指屈筋の癒着を防ぐために自動運動を開始させること・ストレッチが大切である。また、屈筋腱の滑走障害を確認することも必要。（dynamic ten odes is effect）自主トレ指導 6-pack exを指導することが大切である。 6 仮骨形成・骨癒合後掌屈と背屈のメカニズムを知ることから始まる。掌屈は遠位手根骨が動く、つまり手根中央関節の可動性と橈骨手根関節（手根中央関節60％、橈骨手根関節40％）背屈は有頭骨と舟状骨が動き出し、それに伴い、45度以降手根骨全体が動きだす。その間、橈骨手根関節でも運動が行われている。 chiro-journal. ダーツの矢を放つ際、橈背屈し、掌尺屈して放つ。この際、回内45度での運動では、遠位手根骨のみ、つまり手根中央関節のときのみ動き、近位手根骨は動かず、つまり橈骨手根関節は動かない。つまり、掌背屈のROM改善には、手根中央関節・橈骨手根関節の可動性向上橈尺屈のROM改善には、手根中央関節の可動性の向上が大切になる、ということ。参考文献・大森信介：特集手関節のバイオメカニクス、Jpn J Rehabil Med,Vol. 53,No. 10,2016,762-764 ・整形外科リハビリテーション学会編集改訂版第2版関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション上肢・体幹メジカルビュー社. 2014.

發生率 : 橈骨遠端骨折極為常見，約佔平時骨折 1 ／ 10。高風險族群 : 老年婦女、兒童及青年。好發處 : 骨折發生在橈骨遠端 2 ～ 3cm 範圍內，多為閉合性骨折。遠端橈骨骨折 Distal radius fracture 分類 1. The patient contacts the ground on the ventral side of hand. [ 臨床案例四 ] 五、六十歲的婦女常見，原因多半是跌落然後手撐地，跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。骨折線多為橫形。骨折遠段向背側，橈側移位，近段向掌側移位，可影響掌側肌腱活動。 Smith's fracture - as reverse dinner-fork deformity. The patient contacts the ground on dorsal side of hand. [ 臨床案例三 ] 較少見。跌倒時腕掌屈，手背觸地發生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。 Barton's fracture - an intra-articular fracture of the distal radius with dislocation of the radiocarpal joint. [ 臨床案例一 ] 骨折是指通過橈骨遠端部分關節面的邊緣骨折，處理不好會影響上面的軟骨，將來容易退化性關節炎。放射科診斷當橈骨遠端變形時，臨床診斷可能是顯而易見的，但仍應再透過 X 光確診。鑑別診斷包括舟狀骨骨折和手腕脫臼。有時，受傷後馬上照 X 光可能無法觀察到骨折。持續追蹤的 X 光有助於確診。在判讀過程中可以問以下四個問題 1. 正常解剖構造是否有任何損傷? eg, fracture displacement or angulation, loss of radial height?. 有無影響到腕關節及遠側橈尺關節? 而檢查一個潛在的橈骨遠端骨折，需要包括評估橫向的 X 光的關節面的角度，評估因骨折塌陷所減少橈骨的長度，及評估遠側橈尺關節的一致性。關節面是否連續? 而關節面的位移是影響預後和治療的最重要因素。有無高風險特性存在? Moore -clinically oriented anatomy 6E 3. 放射科陳潓誼醫師講義 4. 感謝放射科許正男醫師指導.

橈骨遠位端骨折。橈骨遠位端骨折（コーレス骨折など）を解説！『治療のクリニカルパス』や『合併症』も。。