POINT 10 【妊娠に関連した高血圧】 (第10章女性の高血圧)

UpToDate Contents 全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe. hydralazine plus nitrate therapy in patients with heart failure due to systolic dysfunction• peripartum cardiomyopathy treatment and prognosis• overview of the therapy of heart failure due to systolic dysfunction• drugs used for the treatment of hypertensive emergencies• management of hypertension in infants Japanese Journal• ヒト口腔癌ヌードマウス移植系における温熱感受性ならびに温熱耐性に対する・薬剤の効果• 青木秀哲• 歯科医学 59 2 , g42-g43, 1996-06-25• R], 日本化薬, 東京の温熱増感作用ならびに温熱耐性の阻止効果について検討した. ヒト口腔癌ヌードマウス移植系における温熱感受性ならびに温熱耐性に対する薬剤の効果• 青木秀哲• 歯科医学 58 5 , 349-358, 1995-10-25• R] の温熱増感作用ならびに温熱耐性の阻止効果について検討したものである. Related Links• 塩酸ヒドララジン（C8H9ClN4 は血管拡張薬の1つ。詳細な機序は不明であるが、細動脈を拡張させる作用を有する。高血圧の治療に用いられ、商品名はアプレゾリン、アソザート、プレスフォールなど。エシドライ（配合剤）。心不全の予後改善のために、... 用法, ヒドララジン塩酸塩として、最初は、通常成人1日30～40mgを3～4回に分割経口服用し、血圧値をみながら漸次増量する。維持量は各個人により異なるが通常成人1回 20～50mg、1日30～200mgである。なお、年齢、症状により適宜増減する。 Related Pictures Japan Pharmaceutical Reference 薬効分類名• 血圧降下剤販売名アプレゾリン錠10mg 組成＊成分・含量• １錠中ヒドララジン塩酸塩（日局）10mg 添加物• D-マンニトール、トウモロコシデンプン、ヒドロキシプロピルセルロース、セルロース、ステアリン酸マグネシウム、セラック、ヒマシ油、ステアリン酸グリセリン、白糖、タルク、アラビアゴム、酸化チタン、マクロゴール、カルナウバロウ禁忌• 虚血性心疾患のある患者〔反射性交感神経亢進により、心臓の仕事量が増加し、症状を悪化させるおそれがある。大動脈弁狭窄、僧帽弁狭窄及び拡張不全（肥大型心筋症、収縮性心膜炎、心タンポナーデ等）による心不全のある患者〔本剤の反射性交感神経亢進作用及び血管拡張作用により、症状を悪化させるおそれがある。高度の頻脈及び高心拍出性心不全（甲状腺中毒症等）のある患者〔本剤の反射性交感神経亢進作用及び血管拡張作用により、症状を悪化させるおそれがある。肺高血圧症による右心不全のある患者〔本剤の反射性交感神経亢進作用及び血管拡張作用により、症状を悪化させるおそれがある。解離性大動脈瘤のある患者〔本剤の反射性交感神経亢進作用及び血管拡張作用により、症状を悪化させるおそれがある。頭蓋内出血急性期の患者〔本剤の血管拡張作用により、頭蓋内出血を悪化させるおそれがある。本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者効能または効果• ＊＊本態性高血圧症、妊娠高血圧症候群による高血圧• ＊ヒドララジン塩酸塩として、最初は、通常成人１日30〜40mgを３〜４回に分割経口投与し、血圧値をみながら漸次増量する。維持量は各個人により異なるが通常成人１回20〜50mg、１日30〜200mgである。なお、年齢、症状により適宜増減する。慎重投与• 腎・肝機能障害のある患者〔本剤の代謝・排泄が遅延することにより、降圧作用及び副作用が増大するおそれがあるので、このような患者では投与量、投与間隔の調節を考慮する。虚血性心疾患の既往歴のある患者〔心仕事量の増大により、虚血性心疾患を誘発するおそれがある。うっ血性心不全のある患者〔心仕事量の増大により、症状が悪化するおそれがある。脳血管障害のある患者〔過度の降圧により脳血流量が減少し、症状が悪化するおそれがある。〕重大な副作用• 以下のような副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。（頻度不明）• SLE様症状（発熱、紅斑、関節痛、胸部痛等）＊＊劇症肝炎、肝炎、肝機能障害、黄疸• うっ血性心不全、狭心症発作誘発• 麻痺性イレウス• 呼吸困難• 急性腎不全• 溶血性貧血、汎血球減少• 多発性神経炎• 血管炎薬効薬理• 降圧作用機序については、まだ十分に解明されていないが、末しょう細動脈の血管平滑筋に直接作用し、血管を拡張することが主作用であると考えられている。 6 ヒドララジンによる心拍数・心拍出量の増加は血管抵抗減少に伴う反射性の交感神経緊張によるものと考えられている。 8 また腎・脳血流量に関しては血管抵抗の減少とともに維持又は増加させる。 9,10 有効成分に関する理化学的知見＊一般名• ヒドララジン塩酸塩（Hydralazine Hydrochloride）化学名• Phthalazin-1-ylhydrazine monohydrochloride 分子式• C 8H 8N 4・HCl 分子量• 196. 64 性状• 白色の結晶性の粉末で、においはなく、味は苦い。水にやや溶けやすく、エタノール（95）に溶けにくく、ジエチルエーテルにほとんど溶けない。 36歳の妊婦。妊娠26週の定期健康診査のため来院した。身長160cm、体重58kg 非妊時50kg。子宮底長22cm。下腿に軽度の浮腫を認める。内診所見に異常を認めない。尿所見：蛋白 - 、糖 -。超音波検査で胎児の発育と羊水量に異常を認めない。この状態が続く場合の第一選択薬はどれか。 ja hypotensor : 約 1,170 件 : 約 13,000 件 hypotensive drugs : 約 1,410 件 : 約 1,320 件 : 約 1,200 件 en hypotensor : 約 12,100 件 : 約 1,220,000 件 hypotensive drugs : 約 29,100 件 : 約 37,600 件 : 約 12,500 件降圧薬• （作用部位で分類）• 近位尿細管：アセタゾラミド：炭酸脱水酵素を阻害• （薬剤で分類）• チアジド系薬 thiazide diuretic• ヒドロクロロチアジド• トリクロルメチアジド• ループ利尿薬• フロセミド furosemide• K保持性利尿薬-抗アルドステロン薬• スピロノラクトン spironolactone• K保持性利尿薬-尿細管直接作用薬• トリアムテレン triamterene• 交感神経抑制薬• 受容体遮断薬• アムスラロールなど• プラゾシン• クロニジンなど• 末梢性交感神経抑制薬• カテコラミンを枯渇させる• カルシウム拮抗薬強力な降圧効果を示す細胞内へのCa流入を抑制することにより血管平滑筋を弛緩させ末梢血管抵抗を下げる脳、心臓、腎臓への血流を保つ膜電位依存性Caチャネルに作用して血管平滑筋を弛緩させる• ：心臓への親和性が高い• ：中間副作用：ジルチアゼムの副作用：洞性徐脈、洞性ブロック• 血管拡張薬• 副作用 ACEはブラジキニンを分解するキニナーゼIIと同一の酵素である。 ACE阻害薬はこの酵素を阻害するが、ブラジキニンは血管拡張、決勝滲出決勝進出、発痛作用に関わっている。このため咳を誘発することがある。禁忌妊婦。ブラジキニンは胎児の動脈管閉鎖に関わっている。このた、母胎にACE阻害剤を加え、ブラジキニンが増えると胎児の動脈管が閉鎖してしまう。血管浮腫？• 1型アンジオテンシンII受容体拮抗薬 AT1受容体拮抗薬• やは禁忌理由は参照使用できる降圧薬• 胎児がしっかりしているのなら• 高血圧治療ガイドライン [display] 漢方薬• 降圧目的にが使われることが多い。補助的にが用いられることがある。「英同商 , 関• 血管拡張薬• 動脈系に作用。妊婦に適用可能な降圧剤。とりわけ、に伴う高血圧に用いる。以前は、が使われた。作用機序• 249 細動脈が拡張するので細動脈血圧が低下• 249 特徴• 腎血流量増加• 交感神経遮断薬でありがちな、射精不能がない SPC. 249• 249 普通はやと併用する副作用• 血管拡張に起因する症状：起立性低血圧、頻脈、顔面紅潮、頭痛など• 消化気象上：また悪心・嘔吐、食欲不振、下痢など• 血液：長期大量投与好酸球増加• 全身性エリテマトーデス様症状「英、関、、薬剤成分「英関ブランステッド-ローリーの定義ルイスの定義「英同関• HCl。

また、家庭血圧と診療室血圧の値がそれぞれ異なる値を示すことが明らかにされており、ガイドラインにおいても考慮されている。日本の高血圧人口は4000万人に及ぶとも言われ、もはや国民的な疾患であると言える。高血圧は生活習慣病の一つに位置づけられ、自覚症状はほとんど認められないものの、血管内皮の障害を起因として動脈硬化症を発症する原因となり、さらにそこから虚血性心疾患や脳卒中など種々の合併症が引き起こされることから問題となる。高血圧の最終的な治療目的は脳卒中や心不全などの二次的疾患を予防し、生命予後を改善することにある。高血圧の発症には食生活や喫煙などの生活習慣が大きく関与することから、基本的にはこれらを改善することによる治療（非薬物療法）が試みられるが、目標値が達成不可能である場合には薬物治療が行われることになる。血圧のコントロールは自律神経系やレニン-アンジオテンシン系（RA系）をはじめとした液性因子などによって行われており、現在発売されている降圧薬は主にこれらの機構をターゲットとしている。カルシウム拮抗薬と同じく高血圧症の治療薬であるが、1970年代にARBの基本骨格を創製したのは、武田薬品工業である。ＡＲＢには心・腎の保護作用があることがわかっています。高血圧患者さんでは一次予防も大事ですが、とくに重視されているのが二次予防です。心臓に関しては、一度心筋梗塞を起こした人の再梗塞を防ぐことや、心筋梗塞の人が心不全になるのを防ぐことが重要なポイントになります。さらに、ＡＲＢは糖尿病の新規発症を抑制するとのデータも出ていますが、現時点ではそれが二次予防には結びつかないという報告が多く出されており、糖尿病に関しては二次予防までは欲張らないほうがよいと思われます。腎臓は血液検査や尿検査など測定項目がたくさんあり、評価しやすいので、腎臓に対する効果は一番わかりやすいといえます。経験的にも、腎障害の進展を遅くする効果は確実にあると思われます。ただ、腎障害がかなり進行してしまった患者さんに関してはなかなか難しいので、高血圧の初期から服用するとその後の進展が抑えられます。投与対象としては、ＡＣＥと比べると、強力な降圧効果がないかわりに副作用も出にくいので、比較的高齢の方（７０歳代前半ぐらいまで）で、臓器障害が少し進んだ患者さんにも使えます。また、ＡＣＥ阻害薬を使ってみて副作用などで忍容性がなく、継続して飲めない患者さんは、ＡＲＢに変更すると飲めるようになります。ただ、副作用は少ないとはいえ、ふらつきや高カリウム血症が出現することがあるので、とくに腎機能障害がある人への投与には注意を要します。他のＲＡＳ阻害薬と併用する場合は、腎機能障害の増悪、高カリウム血症などに注意が必要です。心臓に問題がある人に大して、最初にエビデンスが出てきたのがＡＣＥ阻害薬です。また、降圧による臓器血流の減少が起こりにくい、腎保護作用がある、起立性低血圧を起こしにくいなどの特徴があります。ＡＣＥ阻害薬の作用が強力な半面、副作用（有害事象）もいろいろあります。代表的なのが空咳です。ブラジキニンはＡＣＥによって分解されますが、ＡＣＥ阻害薬によって分解を抑制され、その結果蓄積が起こり、気道にある受容体を刺激して空咳を起こすと考えられています。空咳が出るのは、服用後１～２か月後が多いですが、１～２年後に出てくることもあります。風邪と勘違いしている人もいるので、空咳が長引くときは主治医に相談したほうがよいでしょう。空咳以外にも浮腫、発疹、味覚障害が出現することがあります。また、腎機能障害がある人ではさらに悪化させることがあるので、用量の調節が必要になります。投与対象としては、高血圧がある比較的若年層（５０～６０歳代前半）で、他の臓器の障害がほとんどみられないような人。血圧のコントロールに難渋していたような人でも、ＡＣＥ阻害薬を使って血圧をコントロールすることで予後がよくなり、心疾患や腎疾患が起こりにくいようになります。強力な昇圧系のレニンーアンジオテンシン（ＲＡ）系阻害と降圧系のカリクレイン・キニン・プロスタグランジン系増強作用を併せもつ。組織アンジオテンシン抑制によって降圧とは独立して臓器障害の改善や進展予防が期待できる。・単独又は利尿薬、Ｃａ拮抗薬と併用。・軽症～重症、悪性高血圧、心負荷軽減のため心不全にも有効。・有意な心肥大改善。・心房細動発症抑制作用。・インスリン感受性改善作用、糖尿病新規発症抑制作用あり。・抗動脈硬化作用、尿蛋白減少・腎保護作用（輸出細動脈の拡張による糸球体内圧の低下による）、脳循環調節改善作用もあり。・糖尿病、心不全、脳循環不全などの合併症例で第一選択薬。・利尿薬との併用で低Ｋ血症を予防。・咳の誘発で高齢者の誤嚥性肺炎を防止。・ＱＯＬに好影響。Ｃａ拮抗薬やＡＲＢに比べ常用量ではやや降圧効果が劣るが、他剤との併用できわめて有効な降圧効果を発揮する。副作用として、ことに咳の頻度が高い。しかし近年のメタ分析では、虚血性心疾患の予防効果としてＡＲＢを凌駕する成績が得られており、降圧を超えた臓器保護作用が最も期待される薬剤といえる。高用量のＡＣＥ阻害薬にＣａ拮抗薬や利尿薬を併用すると有効性は高い。ペリンドプリル、トランドラプリル、キナプリル、イミダプリルなどが明瞭な長時間作用を示す。その他のＡＣＥ阻害薬では１日２回の投与が適当であろう。妊娠高血圧では禁忌である。なおＳＨ基を有するＡＣＥ阻害薬には抗酸化作用などが期待される。・ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢのすべてに糖尿病性腎症を含む腎障害や心不全に適応があるわけではないが、これらの薬剤はこうした疾患に通常使用される。・ＡＲＢと服薬指導の内容は同じである。・特異的な副作用である咳については、相当高頻度に起こることを伝えなければならない。ただし、重症度はまちまちであり、もしも耐えられるような咽喉頭部の不快感や軽い咳であるならば、今日、最も降圧以外の好ましい効果を得られる薬としてエビデンスが蓄積している薬剤であることを説明し、できるかぎり服用を持続させる努力をすべきである。・まれに血管浮腫のあることにも注意が必要である。・相対的には安価である。・妊婦には禁忌である。・ＡＣＥ阻害薬服用者では、ある種の透析膜（ＬＤＬアフェレーシスなど）でショックを引き起こすので注意が必要である。Ｃａ拮抗薬この薬は血管や心筋を収縮させるカルシウムの血管の細胞内への流入を阻止し、カルシウムの作用を抑えて、末梢の血管（動脈）を拡げて血圧を下げる薬です。この薬は、血管や心筋を収縮させるカルシウムの血管の細胞内への流入を阻止し、カルシウムの作用を抑えて、心臓へ酸素や栄養を供給している冠血管を拡げ、けいれん（スパズム）を抑え、締め付けられるような胸の痛みを改善したり、予防したりする薬です。同時に末梢の血管（動脈）を拡げて血圧を下げ、心臓の負担を少なくする薬です。カルシウムの流入を阻害し血管平滑筋を弛緩、末梢血管抵抗を減じる。強力な降圧効果、軽症～重症高血圧に、単独又は他薬と併用。多くの症例で第一選択薬として利用。各種臓器障害合併例、高齢者でも適応、軽い利尿作用を有し、高食塩摂取下でも効果あり。糖、脂質、電解質代謝に悪影響なし、長時間持続性で1日1回の投与が主流。ジヒドロピリジン系と非ジヒドロピリジン系（ジルチアゼム、ベラパミル）の薬剤がある。ジヒドロピリジン系細胞膜の膜電位依存性Caチャネルのジヒドロピリジン（DHP）受容体に結合することによって細胞内へのCa流入を抑制し、冠血管や末梢血管を拡張させる。一般にジヒドロピリジン系はＬ型チャネルを遮断することで血管拡張をもたらす。また、Ｎ型チャネル（シルニジピン）、Ｔ型チャネル（エホニジピン）を同時に抑制するジヒドロピリジン系薬剤もあり、これらでは頻脈が少なく、腎保護作用も期待されている。Ｌ型ではあるが、徐脈傾向を有するアゼルニジピンや、確実な長時間作用を示すアムロジピンなどもある。非ジヒドロピリジン系のＣａ拮抗薬は心抑制作用が強く、冠攣縮性狭心症や頻脈性不整脈を有する高血圧に良い適応がある。・非ジヒドロピリジン系のＣａ拮抗薬であるベラパミルは本来抗不整脈薬であるが降圧効果も明らかで、ことに米国では降圧薬として使用されている。・服用後数時間の熱感、ときに動悸や頭重感、下肢のむくみの説明をするが、これらは心配のない副作用であることを同時に説明しなければならない。・多くは効果発現が速やかで、いくつかを除いて１日２回の服用の必要性を述べる。Ｃａ拮抗薬には冠動脈拡張作用もあるため、狭心症に使われることが多い。アムロジピンベシル酸塩は、半減期が長く持続的な血圧降下作用があるが、反射性の頻脈を起こすことがある。脈拍がやや速い患者にＣａ拮抗薬を使うときは、シルニジピンやアゼルニジピンを選択する。カルシウム拮抗薬の副作用動悸、頭痛、ほてり感、浮腫、歯肉増殖、便秘など。カルシウム拮抗薬の相互作用・いくつかのジヒドロピリジン系は、グレープフルーツ、ザボン、ブンタンのような柑橘類で代謝が抑制され、効果が増強されることは注意すべきである。・Ｃａ拮抗薬の多くはリファンピシンやフェノバルビタールの効果を減弱させ、ジゴキシンの血中濃度を上昇させるなどの知識は、服薬指導において役立つ。レニンの活性部位に直接結合し阻害する。血漿レニン濃度（ＰＲＣ）は上昇するが、血漿レニン活性（ＰＲＡ）は低下する。長い血中半減期（40時間）を有する。２４時間以上にわたり安定した降圧効果を示します。他のＲＡ系阻害薬と異なり、レニン活性の上昇がない。降圧効果は概ねレニン依存性。ＡＲＢと同等の副作用プロフィールを示す。シクロスポリンとは併用しない（血中濃度上昇）。生物学的利用率が低くばらつきが大きい。全く新しい作用機序の降圧薬としてレニン阻害薬（アリスキレン）が発売された。本剤はレニン－アンジオテンシン－アルドステロン系の源流を抑制する薬であり、従来のＡＲＢ、ＡＣＥ阻害薬と異なった作用機序を示している。しかしながら、生物学的利用率（吸収率）が低く、作用の個体差が考えられる点、高レニンをもたらすことによる予期せぬ作用などが議論されている。利尿薬、Ｃａ拮抗薬、ＡＲＢ／ＡＣＥ阻害薬などの併用が、臓器障害への効果としてより有効である。他のＲＡＳ阻害薬との併用時にはとくに副作用に注意する必要があります。アルドステロンエスケープを起こさないことも特徴。世界規模の臨床試験の結果では、非常に良い薬だという半面、作用が強力なためか有害事象により試験が中止になってしまうようなことも報告されています。投与対象としては、臓器障害を合併しているなどのリスクの高い患者さんにはなるべく使わず、単なる高血圧で、若くて他の臓器に障害がないような患者さんに使用します。 1898年、腎臓で昇圧に関与する物質がつくられていることがわかり、その物質には腎臓 renal にちなんでレーン renin と名づけられました。そのため、高血圧の治療薬の最適な標的であると考えられます。新規のレニン-アンジオテンシン-アルドステロン抑制系薬剤であり、心不全の標準治療に追加することの有効性をめぐって臨床試験が行われた。左室収縮能の低下した慢性心不全入院患者において、標準治療にレニン阻害薬アリスキレンを追加しても、退院後6ヶ月及び12か月までの心血管死、心不全による再入院の複合エンドポイントは抑制されなかった。早期の高血圧に対して眠前投与などの投与法が用いられる。長時間作用型では頻脈が少ない。血清コレステロール低下や、ＨＤＬコレステロール上昇など脂質代謝に対し好影響を有する。初回投与現象として起立性低血圧によるめまい、動悸、失神があるため、少量より開始し漸増する。前立腺肥大症に伴う排尿障害に適応。褐色細胞腫では手術前の血圧のコントロールに、早朝の高血圧では眠前投与で用いる。脂質代謝に好影響（ＴＣ・ＴＧ・低下、ＨＤＬ上昇）。腎障害にも使用可。眠気、口渇、倦怠感、陰萎などの副作用が多く、他剤を用いることのできない場合などに用いられる。メチルドパは、ラベタロール、ヒドララジンとともに、妊娠20週未満の妊娠高血圧に対する第一選択とされる。血管拡張薬この薬は、末梢の血管平滑筋に直接作用して血管を拡げ、血圧を下げる薬です。速効性があり、高血圧緊急症の治療に使用できる。副作用として狭心症発作を誘発する可能性がある。また、頭痛や動悸、頻脈、浮腫がみられるほか、劇症肝炎の報告もある。アルドステロン拮抗薬この薬は、体の中にナトリウムを取り込んでカリウムを排泄させ、体の水分や血圧を調節しているホルモン（アルドステロン）が、特定部位（鉱質コルチコイド受容体）に結びつくのを防ぎ、このホルモンの作用を抑えて、体から水分とともにナトリウムが排泄されて血圧を下げる薬です。ミネラルコルチコイド受容体にだけ選択的に結合する。副作用少ない。スピロノラクトンと異なり、女性化乳房などの性ホルモン関連の副作用は報告なし。抗アルドステロン薬には、心筋線維化抑制などの心血管保護作用も期待される。心血管障害に対して保護的に作用することが期待される高選択性のミネラロコルチコイド受容体拮抗薬エプレレノンが降圧薬として発売された。水・電解質に対する効果以外に心血管系の線維化を抑制することにより、重症心不全の生命予後を改善する。スピロノラクトン（アルダクトンA）、エプレレノンの有用性が示されている。（RALES、EPHESUS）アルドステロン受容体への特異性の高い、したがって副作用も弱いと考えられるエプレレノンがある。副作用の点から、またアルドステロンの心・血管臓器障害を抑制するという観点からきわめて有効である。事実、降圧薬としては２５ｍｇで安全に副作用なく用いられるアルドステロンは副腎皮質から分泌されるステロイドホルモンの一つで、ＲＡＳの最終産物です。アルドステロン拮抗薬は、アルドステロン受容体（ミネラルコルチコイド受容体）を阻害することで降圧効果を発揮します。古典的なスピロノラクトンと、選択的アルドステロン拮抗薬と呼ばれる比較的新しいエプレレノンの２種類があります。スピロノラクトンはそもそも利尿薬なので、心不全があって少し体液貯留があるような人に投与すると非常に有効です。ただ、血圧はそれほど下がらないという印象なので、降圧薬として使うというよりはむしろ、降圧利尿薬という使い方が正しいと思われます。治療抵抗性の心不全症例にも使用可能です。大規模臨床試験の結果、重症心不全症例の予後改善効果が示されました。最近の臨床試験では、選択的アルドステロン拮抗薬を使うことで心筋の線維化を遅らせ、心房細動予防効果を有する可能性も示されています。この薬で問題になるのは、カリウムが貯留しやすくなることです。とくにＡＣＥ阻害薬やＡＲＢとの併用では高カリウム血症の出現に注意を要します。古くからあるスピロノラクトンでは女性化乳房や乳房痛などの副作用が問題でしたが、選択的アルドステロン拮抗薬ができてから、そうした副作用は意識しなくて済むようになりました。投与対象としては、高血圧があって、心不全が前面に出ている人、体液貯留はあるものの、腎機能はそれほど障害されていないような人によく用います。とくに一度高血圧性の心臓量、心筋梗塞などを発症して、心不全がいつ出てもおかしくないような人に対しては、この系統の薬が必須です。多くの臨床試験で、心不全の発症を抑制することが示されています。心臓以外では、副腎の腫瘍などが原因で起こる原発性アルドステロン症の薬物療法では、アルドステロン拮抗薬とＣａ拮抗薬が治療の中心となります。高血圧血圧とは血管にかかる圧力のこと。高血圧はその圧力が高い状態です。左心室より駆出された血液は血管系を介し全身を循環するが、この際に動脈壁に生じる圧力が血圧である。血圧が高い一番の問題は、「動脈硬化を引き起こす」ことです。高い圧力が続くと、その圧力に耐えるために血管壁が堅く・厚くなり、コレステロールなどの脂質がたまりやすくなり、通り道は狭くなるため、さらに血圧が上昇します。高血圧は、血圧が持続的に上昇した病態であり、多くの場合は末梢血管抵抗の増大によって引き起こされます。高血圧は、脳卒中、心筋梗塞などの心血管疾患の主要な危険因子であり、健康寿命の増進を図るうえで、血圧の管理は重要な問題である。高血圧は、動脈硬化の進行や心負荷の増大を介して、脳や腎臓、心臓、大血管などの臓器障害を引き起こします。これらの臓器障害は、高血圧患者の生命予後に強い影響を及ぼします。食塩摂取制限を中心とした生活習慣改善の啓発や各種の優れた降圧薬導入などにより、1970年代以降、国民の血圧値は各年齢層で低下傾向にあるが、60歳以降では男女とも男女とも高血圧の頻度が50％を超え、わが国では約4000万人が高血圧であると推定される。高血圧は心血管疾患（脳血管障害、虚血性心疾患）のリスクを高め、この比例関係は140／90mmHg未満の正常値領域においても延長され、疫学的には115／75mmHgくらいまでは血圧が低値であるほどリスクが小さく、The lower,The better の考え方が指示される。高血圧合併症脳血管障害脳梗塞や脳出血などの脳血管障害患者では、急性期・慢性期ともに高血圧を合併している割合が高い。高血圧は脳血管障害の再発に関与する最も重要な危険因子である。腎疾患高血圧と慢性腎臓病（ＣＫＤ）は互いの発症・進展に影響を及ぼす悪循環を形成する（心腎連関）。ＣＫＤは、夜間の降圧が消失するなどの血圧の日内変動異常がみられ、心血管病の危険因子となっているほか、高率に睡眠時無呼吸症候群を合併し、高血圧の重症化に関与することが報告されている。心疾患高血圧により、心肥大や心筋リモデリング、冠動脈硬化などが進展すると、虚血性心疾患や心不全、不整脈、突然死などが生じる。また、高血圧は心房細動の最も重要な危険因子であり、慢性心房細動患者における脳卒中や動脈塞栓症のリスクも増大させる。血管疾患高血圧は、大動脈解離や大動脈瘤、動脈硬化性末梢動脈閉塞症などの発症・進展に関与すると考えられる。本態性高血圧本態性高血圧とは、原因の特定できない高血圧であり、その発症・進展には遺伝的要因と生活習慣などの環境要因が関与する多因子疾患と考えられています。原因が明らかでない低血圧。特に原因は同定できないが一部に遺伝が関与している可能性がある。低血圧以外に頭痛、肩こり、めまいなどさまざまな症状を呈することがある。二次性低血圧何らかの原因があり血圧低下が起こっている場合（心筋梗塞、心不全、解離性大動脈瘤、出血、下痢・嘔吐による脱水、腸閉塞、急性中毒、副腎皮質機能不全、甲状腺機能低下などがある。二次性高血圧とは、特定の原因による高血圧を指し、比較的頻度の高いものとして腎実質性高血圧、腎血管性高血圧、原発性アルドステロン症、睡眠時無呼吸症候群などが知られています。原因となる疾患や薬剤に対処することにより血圧の低下が期待されるため、鑑別診断が重要とされます。原疾患の治療が必要となる。血圧血圧は、心拍出量や末梢血管抵抗によって規定されており、心拍出量および末梢血管抵抗の変動には、Ｎａの摂取・排泄量や自律神経系（交感神経系、副交感神経系）、レニンーアンジオテンシン系（ＲＡ系）など多くの要因が関係しています。腎障害など、Ｎａを十分に排泄できない病態においては、食塩の過剰摂取が体液増加を招き、心拍出量の増加による血液の上昇につながります。このほかに、血管作動物質（エンドセリン、プロスタグランジン、心房性Ｎａ利尿ペプチド、一酸化窒素など）の増減も血管収縮に関与します。また、高血圧の持続により生じる血管リモデリング（血管の肥厚など）は、末梢血管抵抗の持続的な上昇につながります。血圧の日内変動一般に、血圧は睡眠中に最も低く、起床前から日中にかけて上昇し、夕方から夜にかけて低下するサーカディアンリズムを示します。通常、夜間血圧は昼間の血圧に対して１０～２０％程度低下します（dipper）。一方、血圧日内変動に異常が生じ、夜間の血圧低下が少ない場合（non-dipper）や夜間血圧が上昇する場合（riser）、夜間血圧が過度に低下する場合（extreme-dipper）があります。血圧の日内変動異常は、心血管病などの発症リスクに関与すると考えられています。夜間高血圧から移行するタイプと、朝方に急峻に昇圧するサージタイプがあり、いずれも心血管病リスクとなる。昼間高血圧職場や家庭などのストレス状況下において高血圧を示す病態で、ストレス下高血圧と呼ばれる。夜間高血圧心・腎不全に伴う循環血液量の増加、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群、脳血管障害などにより、夜間における血圧低下の減少や、血圧上昇がみられる。夜間昇圧型（riser）の血圧日内変動異常を伴う場合は、心血管リスクが高く特異度の高い夜間高血圧となる。診察室血圧と診察室外血圧血圧は、診察室血圧と診察室外血圧（家庭血圧、ＡＢＰＭ）の測定によって、正常域血圧・白衣高血圧・仮面高血圧・持続性高血圧に分類されます。白衣高血圧診察室血圧は高血圧を示しても、診察室外血圧が正常域血圧を示す場合は白衣高血圧に分類されます。白衣高血圧は、持続性高血圧と比較すると臓器障害が軽度であり心血管予後も良好のため、積極的な降圧薬治療の対象とはなりません。しかし、将来的に持続性高血圧に移行し、心血管イベントのリスクを高めることがあるため、定期的な経過観察が必要とされています。仮面高血圧診察室血圧は正常域血圧を示しても、診察室外血圧が高血圧を示す場合は仮面高血圧に分類されます。仮面高血圧は、心血管イベントのリスクが持続性高血圧と同程度であり、降圧薬治療の対象となります。また、診察室血圧および家庭血圧が正常であっても、時間帯によって高血圧を示す仮面高血圧も存在します。生活習慣減塩 1日の食塩摂取量を６ｇ未満とする。食塩の過剰摂取は血圧上昇と関連がある。食塩摂取量を少しずつ減らし長期的な減塩指導を行う。過度の減塩は、脱水などの悪影響を及ぼす。特に、高齢者やＣＫＤ患者のようにＮａ保持能が低い患者や夏季など脱水をきたしやすい場合には、十分に注意する。国内の加工食品の栄養成分表示は食塩相当量ではなく、Ｎａ表示となっている。食塩相当量へ換算する場合は、Ｎａ量を2. 54倍（実臨床では2. 5倍）する。脂質管理コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控え、魚（魚油）を積極的に摂取する。コレステロールや飽和脂肪酸の制限は、降圧効果をはじめ、脂質代謝異常の予防・治療にも有用である。魚油に多く含まれるn-3多価不飽和脂肪酸は、冠動脈疾患リスクやメタボリックリスクの改善に有用である。野菜・果物野菜や果物の積極的な摂取を心掛ける（ただし、糖分の多い果物はエネルギー摂取量に注意する）野菜や果物に含まれるＫは、Ｎａによる昇圧に拮抗する。また、食物繊維の摂取も降圧効果が報告されている。重篤な腎障害がある患者では、Ｋを多く含む野菜・果物の摂取は高Ｋ血症を招く危険性があるため注意する。運動心血管病のない患者には、有酸素運動を中心とした定期的な運動（毎日30分以上）を行う。有酸素運動は降圧効果をはじめ、体重・体脂肪・ウエスト周囲径の減少、インスリン感受性・血清脂質の改善などの効果が認められている。高血圧患者では運動強度が強すぎると血圧上昇が顕著になるため、運動療法は慎重に行う必要がある。肥満は高血圧をはじめ多くの疾患の危険因子となるため、非肥満者レベルまでの減量を長期的に無理なく行う。節酒 1日の飲酒量を、エタノールとして男性は２０～３０ｍＬ、女性は１０～２０ｍＬ以下にする。飲酒習慣は血圧上昇の原因となる。節酒を継続することにより降圧効果が期待できる。禁煙禁煙の推進と、受動喫煙の防止に努める。禁煙は冠動脈疾患リスクを減少させるが、食生活の変化を招くことがあり、体重増加に注意が必要となる。利尿薬サイアザイド系、サイアザイド類似系、ループ系、カリウム保持性の利尿薬がある。少量の利尿薬は、多剤併用のパートナーとしていずれの第一選択薬との組み合わせでもきわめて有効です。腎機能障害（血清クレアチニン＞１．５～２．０ｍｇ／ｄＬ）を有する高血圧ではループ利尿薬が用いられるが、一般にはサイアザイド系としてヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド、クロルタリドンなどが、またサイアザイド類似系としてインダパミドが用いられる。今日、日本では米国と異なり、第一選択薬に単独で用いられることはまれである。少量とは１錠（ヒドロクロロチアジド２５ｍｇ、トリクロルメチアジド２ｍｇ、スピロノラクトン２５ｍｇなど）の半量以下をいう。少量といえどもサイアザイド系、サイアザイド類似系では低Ｋ血症、高尿酸血症をもたらすので注意を要するが、ごく少量ではあまり代謝への影響を心配する必要はない。各種降圧薬のなかでも利尿薬は最も作用持続時間の長い降圧薬に相当する。・利尿薬はとにかく少量を用いることが大切であり、常用最小量のさらに半量を用いるのが適当である。・少量で有効であること、ただし、他剤との併用が必要であることを知らせる。・少量といえども低Ｋ血症や高尿酸血症の副作用が存在することは説明すべきである。・最も安価できわめて長時間作用を示すことが有利な点であり、コンプライアンス改善に連なり、これは服薬指導時の説明の要点といえる。・米国においては利尿薬が第一選択薬として強調されているが、これはわが国ではあまり好まれない。・尿の量は水の再吸収の量によって決まり、尿量を増加させる作用のことを利尿という。その機序として溶質利尿と水利尿があるが、利尿薬の主要な機序は溶質利尿である。・溶質利尿とは、尿の浸透圧を上げることで水の再吸収を抑え、尿量を増やすというものである。溶質利尿には、Ｎａ利尿と浸透圧利尿の2種類がある。・多くの利尿薬はＮａ利尿のしくみを利尿している。・Ｎａ利尿では、Ｎａ＋の再吸収が抑えられ、尿浸透圧が上昇することで、水の再吸収も抑えられ尿量が増える。・浸透圧利尿では、浸透圧利尿薬自体が尿細管内の浸透圧を上げることで、水の再吸収を抑え尿量を増やす。・水利尿は、集合管において水透過性を高めているバソプレシンの作用を低下させることで水の再吸収を抑え、尿量を増やすというもの。腎臓の構造・成人の腎臓は、長さ約１０ｃｍ、幅約５ｃｍ、重さ約１００ｇのソラマメ型の器官で、左右一対（2個）存在する。・尿は腎臓で生成され、尿管を通過して膀胱に貯留され、尿道を経て体外へ排泄される。・腎臓における尿生成の機能単位をネフロンといい、原尿を生成する腎小体（糸球体、ボウマン嚢）と原尿の成分を調節する尿細管で構成されている。・尿細管は近位尿細管、ヘンレループ、遠位尿細管、集合管の４つの分節に分けられる。尿生成の概要・腎血流の約１／５は糸球体で濾過され原尿となる。・原尿は血漿とほぼ同じ組成のまま、ボウマン嚢を経て尿細管へと移動する。・尿細管において体内に必要な物質を尿中から血中に回収（再吸収）したり、逆に血中から尿中へ物質を排泄（分泌）したりすることで最終的な尿へとその組成を変化させている。・糸球体での濾過はおおざっぱなので、生体内の体液バランスを保つには尿細管での再吸収・分泌が不可欠です。最初にざっくり濾過した後、再吸収・分泌を繰り返して本当に不要な物質を吟味していくのです。尿細管の働き・尿生成をするうえで、尿細管の部位ごとに機能が異なる。・まず近位尿細管において、グルコースやアミノ酸をはじめ、体内に必要な物質の大半の再吸収を済ませる。・その後ヘンレループの下行脚では水が再吸収され、上行脚～遠位曲尿細管ではＮａ＋を中心とした物質が再吸収される。・最後に、集合管でホルモン（アルドステロン、バソプレシン）による水・電解質の最終調整が行われる。サイアザイド系利尿薬この薬は、腎臓の尿細管でＮａが再び取り込まれるのを抑えて、Ｎａを水分とともに尿として出し、むくみを取る薬です。同時に体内のＮａ量を減少させ、血管内を循環する血液量を減らすことで血圧を下げたりする薬です。主として遠位尿細管のNa-Cl共輸送体に作用する。サイアザイド系利尿薬は、主に降圧効果を期待して使用される。低カリウム血症の副作用に注意しながら、少量投与する。単独での利尿効果は弱いが、併用によりループ利尿薬の利尿効果を増強したり、他剤の降圧効果を増強する作用がある。主として遠位尿細管のＮａ－Ｃｌ共輸送体に作用する薬剤である。Ｎａ＋の排泄作用と関連して血圧降下作用をもつので、むしろ降圧薬として使用される。ループ利尿薬この薬は、腎臓の尿細管でＮａが再び取り込まれるのを抑えて、Ｎａを水分とともに尿として出し、むくみを取る薬です。同時に体内のＮａ量を減少させ、血管内を循環する血液量を減らすことで血圧を下げたりする薬です。蛋白に結合して存在するため、糸球体からではなく尿細管から分泌されて管腔で作用する。フロセミドは作用持続時間が短い。利尿薬の第一選択薬である。治療抵抗例には、少量のサイアザイド系利尿薬と併用すると一時的に効果が増大することがある。利尿作用が強力で、うっ血性心不全や肝硬変による腹水のような著明な体液貯留を伴う急性期には第一選択となる。ただし、効果持続時間が短く、したがって、作用発揮終了後は、逆にNa再吸収が亢進するため1日全体としてのNaバランスを負にする作用は慢性期には弱いことに注意すべきである。強力であるため、脱水や低カリウム血症にも注意が必要となる。ループ利尿薬は、レニン分泌を直接刺激するため、腎機能正常例では、血圧はむしろ上昇することが多い。腎機能低下例では、作用持続時間が延長し、負のNaバランスが達成されるため降圧効果が発揮される。蛋白に結合して存在するため、糸球体からではなく尿細管から分泌されて管腔で作用する。フロセミドは作用持続時間が短い。利尿薬の第一選択薬で多くの症例に有効である。治療抵抗例には、少量のサイアザイド系利尿薬と併用すると一時的に効果が増大することがある。カリウム保持性利尿薬この薬は、腎臓の遠位尿細管で、水分を増やし血圧を上げるホルモン（アルドステロン）の働きを抑えて、Ｎａが再び取り込まれるのを抑えてＮａを水分とともに尿として出しＫの排泄を抑え、むくみを取ったり、血圧を下げたりする薬です。遠位尿細管に作用し、ごく弱い利尿効果しか期待できないが他の利尿薬の電解質代謝異常の補正に適する。スピロノラクトン、その代謝産物のカンレノ酸カリウムなどは、アルドステロンの分泌亢進状態で効果を示し、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの二次性アルドステロン症のある浮腫例で単独又はループ利尿薬とともに用いられる。若年女性、更年期障害の女性に多い特発性浮腫にも有効なこともある。またトリアムテレンはスピロノラクトンと作用は似ているが、アルドステロンとは無関係に遠位尿細管と皮質部尿細管に作用する。ホルモン作用はなくカリウム保持性を有する。最近、抗アルドステロン薬は心血管系の線維化抑制などを介した臓器保護作用が注目されている。単独での利尿作用は弱いが、他の利尿薬と併用することで、利尿効果を増強したり、低カリウム血症を軽減できる。原発性・二次性アルドステロン症に対しては、第一選択薬となり単独投与されることも多い。遠位尿細管に作用し、ごく弱い利尿効果しか期待できないが他の利尿薬の電解質代謝異常の補正に適する。このような薬剤のうち、スピロノラクトン、その代謝産物のカンレノ酸カリウム（ソルダクトン）などは、アルドステロンの分泌亢進状態で効果を示し、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの二次性アルドステロン症のある浮腫例で単独またはループ利尿薬とともに用いられる。若年女性、更年期障害の女性に多い特発性浮腫にも有効なこともある。またトリアムテレンはスピロノラクトンと作用は似ているが、アルドステロンとは無関係に遠位尿細管と皮質部尿細管に作用する。ホルモン作用はなくＫ保持性を有する。最近、抗アルドステロン薬は心血管系の線維化抑制などを介した臓器保護作用が注目されている。浸透圧利尿薬この薬は腎臓の近位尿細管で、炭酸ガスと水から炭酸を作る酵素（炭酸脱水酵素）の働きを抑えて、Ｎａが再び取り込まれるのを抑えてＮａを水分とともに尿として出し、むくみをとる薬です。 D-マンニトール、濃グリセリン、イソソルビドなどの浸透圧利尿薬は糸球体でろ過されても再吸収されず、また化学的変化を受けないため尿細管浸透圧が増加し、水、Naの再吸収が抑制される。脳圧低下などの目的で使用されることが多い。血清浸透圧を高めることで、利尿作用、脳圧降下作用、眼圧降下作用を現す。脳血管障害などの際に、脳浮腫を軽減し脳圧を下げる目的でしばしば使用される。Ｄ－マンニトール、濃グリセリン、イソソルビドなどの浸透圧利尿薬は糸球体でろ過されても再吸収されず、また化学的変化を受けないため尿細管内浸透圧が増加し、水、Ｎａの再吸収が抑制される。脳圧低下などの目的で使用されることが多い。バソプレシン拮抗薬この薬は腎臓の集合管において、バソプレシン（利尿を抑えるホルモン）の特定部位（Ｖ２受容体）への結合を選択的に阻害し、水の再吸収を減少させ、Ｎａなどの電解質排泄に直接の影響を与えずに水分のみを体外へ排泄する薬です。バソプレシンＶ２受容体拮抗薬のトルバプタンが心性及び肝性浮腫に対して適応がある。バソプレシンと拮抗して水の再吸収を抑制し、Ｎａなどの電解質量に影響を与えないことが特徴で、ループ利尿薬ヤサイアザイド系利尿薬を服用しても体液貯留のコントロールが困難な患者が適応となる。さらに、トルバプタンの多発性嚢胞腎への適応（腎容積増大抑制）が追加された。多発性嚢胞腎に対しては高用量（1日2回に分けて６０～１２０ｍｇ）を服用する。バソプレシンＶ２受容体拮抗薬のトルバプタン（サムスカ）が心性浮腫に対して適応がある。バソプレシンと拮抗して水の再吸収を抑制し、Ｎａなどの電解質量に影響を与えないことが特徴で、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬を服用しても体液貯留のコントロールが困難な患者が適応となる。利尿薬を必要とする病態・利尿薬は腎臓で生成される尿量を増加させる作用をもち、過剰な体液を体外に排泄するために使用する。・過剰な体液の貯留は、多くの場合血圧上昇や浮腫（組織間への水の滲み出し）として観察される。・浮腫をきたす背景として、心不全や腎不全、肝不全などの疾患がある。【左心不全】肺から左心房へ還る血流が停滞するため、肺がうっ血し、胸水を生じる。【右心不全】全身から右心房へ還る血流が停滞するため、静脈系に水分が貯留し、全身に浮腫を生じる。【腎不全】十分な量の尿排泄ができなくなることにより、全身に水分が貯留する。【肝不全】肝臓へ流入する門脈に血液がうっ滞することなどにより、腹水を生じる。浮腫浮腫とは、細胞外液が増加し、組織間質に過剰な体液が貯留した状態を指す。原因は、腎機能障害の他、心不全や肝硬変による低アルブミン血症、敗血症など多岐にわたり、薬剤性浮腫も数多く報告されている。 599• 265• 227• 147• 205• 217• 210• 113• 178• 101• 135• 153•

ヒドララジン。ヒドララジン

POINT 10 【妊娠に関連した高血圧】 (第10章女性の高血圧)

高血圧緊急症

医療用医薬品 : アプレゾリン

ヒドララジン。 ヒドララジン

POINT 10 【妊娠に関連した高血圧】 (第10章 女性の高血圧)

高血圧緊急症

医療用医薬品 : アプレゾリン

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