働き盛りの40歳代から増える「くも膜下出血」①
診断：• ポイント：• 典型的には 、 突然起こった今までに経験したことのない激しい頭痛 で発症し、 頭部CTにて くも膜下腔の高吸収域を確認する ことで診断 が確定する。 ただし、典型的でない場合もあるため 注意が必要である。 くも膜下出血の診断のながれ：• く も膜下出血の頭部CT：• 想起 ：• 突然の頭痛や意識障害、めまい、悪心・嘔吐を認めた場合にはくも膜下出血を想起する。 多くの場合「突然起こった今までに経験したことのない激しい頭痛」で発症する。 特に、 脳血管障害が疑われる患者で、突然の頭痛に加えて、比較的若く （ 40 ～ 60歳代）、局所神経症状を欠く場合は、くも膜下出血 が疑われる。 しかし、軽症である場合や重篤な出血を 来す 前のごく少量の出血（警告症状）では頭痛が一過性で、めまいや悪心・嘔吐、意識消失が主症状であることもある。 動脈瘤が直接動眼神経を圧迫することによる動眼神経麻痺（眼瞼下垂、瞳孔異常、複視）が主症状である場合もある。 項部硬直もくも膜下出血の症状としてよく知られているが、発症直後はみられないことも多く注意が必要である。 急性頭痛患者におけるくも膜下出血の除外については、近年カナダの研究グループより臨床診断基準が提案されている（Ottawa SAH Rule）。 逆に考えれば上記のうち一つでも当てはまればくも膜下出血である可能性があると言える。 頭部CT検査：• 診断は、典型例では臨床症状と頭部CT検査でくも膜下腔の高吸収域 を検出 することにより確定する。 なお、 CT検査は発症後12～24時間の間での感度はほぼ100％、特異度は98％程度との報告もあるが、時間の経過とともに 感度は 低下し、 2 日目で76 ％ 、5日目で58 ％ まで低下する との報告もあることから注意が必要である。 脳脊髄液検査：• 頭部CTで明らかな出血を認めなくても臨床症状からくも膜下出血が疑われる場合には 、 腰椎穿刺を行い脳脊髄液の性状を確認する必要がある。 特に、発症5～7日 以後 ではCT検査の 感度 が 著明に低下することから 、腰椎穿刺の必要性が高まる。 脳脊髄液は、発症直後では血性、発症後3～4日経過したものではキサントクロミー様を示す。 しかし、腰椎穿刺は頭蓋内圧が亢進している患者では禁忌であり、また穿刺の疼痛が再出血の誘引になる可 能性もあることから、その適応は慎重に判断し、施行に際しては十分な鎮痛・鎮静下に行う。 頭部 CT でくも膜下出血と診断された場合には腰椎穿刺は行わない。 MRI検査：• MRI によるくも膜下出血の診断は、CTと比較して特に急性期の診断率において劣るとされており優先される検査ではない。 しかし、撮影法（FLAIR、gradient T2＊画像など）によっては改善が期待でき、特に微小な出血や亜急性期・慢性期の診断においては有用である。 また、同時にMRAで脳動脈瘤の診断が可能であることも長所として 挙 げられる。 くも膜下出血の 原因：• くも膜下 出血はその原因により外傷性と非外傷性（特発性）に大別される。 頻度的には外傷性のものが多いが、外傷性くも膜下出血は脳挫傷からの出血がくも膜下腔に流入し血腫を形成したもので、くも膜下出血の程度としては軽度であることが多い。 くも膜下出血の原因：• くも膜下出血の頭部CT：• 非外傷性のくも膜下出血の原因としては脳動脈瘤の破裂がもっとも多く、その約70 ～ 80 ％ を占める。 くも膜下腔を走行する脳主幹動脈に発生した脳動脈瘤が破裂し、くも膜下腔に血腫を形成する。 脳動脈瘤 破裂 以外の原因として、動静脈奇形、 もやもや病、頭蓋内腫瘍、 出血傾向、 血管炎、 アンフェタミンやコカインなどの違法薬剤の使用などが 挙げられる。 脳動脈瘤の形成原因には諸説があり、血行力学的因子、脳動脈における中膜欠損や弾性板の脆弱化、動脈硬化、動脈内コラーゲンの減少などが挙げられる。 家族性脳動脈瘤（ 2 親等以内）は4 ～ 10 ％ に認めるとされているが、典型的な遺伝様式は無く、遺伝的要因と環境因子がともに関与するものと考えられる。 中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血（ Perimesencephalic nonaneurysmal SAH ） ：• 中脳周囲くも膜下出血（perimesencephalic SAH）は 、 1985年にvan Gijnらによって報告された特徴的なくも膜下出血の一型である。 CT上の特徴は、中脳周囲槽、とくに中脳の直前に血腫の中心があり、外側シルビウス裂や前半球間裂には血腫を認めないことが 挙 げられる。 perimesencephalic SAH はCT上の血腫の分布により定義されるが、その中で出血源としての脳動脈瘤が同定されないものをPerimesencephalic nonaneurysmal SAH（中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血）と呼ぶ。 Perimesencephalic nonaneurysmal SAH （中脳周囲非動脈瘤性くも膜下出血） ：• 原因は明らかではなく、拡張静脈や静脈奇形、潜在性動静脈奇形などを疑う意見もあるがコンセンサスは得られていない。 症状としては頭痛が最も多い。 典型例での臨床経過は良好であり、入院時には頭痛も軽減していることが多く再出血や遅発性脳血管攣縮も見られない。 しかし、椎骨脳底動脈系の脳動脈瘤破裂のうち7 ～ 17 ％ ではCT上perimesencephalic SAHの所見を認め、また、CT上perimesencephalic SAHの所見を認めたものの3 ～ 9 ％ では椎骨脳底動脈系に破裂脳動脈瘤が発見されると報告されており 、 診断においては注意が必要である。 脳動脈瘤の診断 ：• くも膜下出血と診断された場合、出血源としての脳動脈瘤の診断を行う必要がある。 脳動脈瘤の検出には多くの場合脳血管造影検査（digital subtraction angiography; DSA）が行われる。 CTでの血腫の分布などから動脈瘤の存在部位が推定できる場合もあるが、多発性脳動脈瘤である可能性も考慮して全血管を検査する必要がある。 ただし、 初回DSAでの 出血源同定率は60 ～ 80％とされており、出血源が同定できなかった場合には 再度DSA など の検査を反復し 、 動脈 瘤の有無を再検する必要がある。 なお、くも膜下出血患者のDSA における神経学的合併症は1. 8％程度であるが、くも膜下出 血発症後6 時間以内のDSA 中の再破裂率は4. 8％との報告があり、この時点での再出血は予後不良との報告がある。 脳血管造影（DSA）：• また、3次元 CT アンギオグラフィー（3D-CTA）による動脈瘤の診断も普及してきている。 最近の多列検出器型 CT （multi-detector CT; MDCT ）を用いた3D-CTAでは脳動脈瘤の80 ～ 90 ％ 以上を診断できるといわれ、脳動脈瘤周囲の血管の立体的構成の把握に適している。 特に最近では3D-CTアンギオグラフィーによる脳動脈瘤の検出能はDSAとほぼ同等であるとの報告や、外科手術を行ううえでの情報がDSAより勝っているとの報告もある。 問題として微小な動脈瘤の診断能、撮影条件や画像再構成による画質の変化が指摘されているものの、脳血管造影に比して低侵襲であり短時間で行えることから今後さらに普及すると考えられる。 3次元CTアンギオグラフィー（3D-CTA）：• MRアンギオグラフィー（MRA ）は、高い 検出率に加えて低侵襲であるため脳ドックにおけるスクリーニングとして汎用されている。 しかし、3D-CTアンギオグラフィーに比べやや劣る診断能とされ、手術に関する情報に欠けることや、異なる医師による診断一致率もDSAに劣るため、 まず 優先される検査とはいえない。 重症度評価：• くも膜下出血患者の予後は発症時の重症度により大きく左右される。 したがってくも膜下出血と診断された場合には臨床的重症度を判定する必要がある。 臨床的重症度の分類法にはHunt and Hess の分類、Hunt and Kosnik の分類 および世界脳神経外科連合 World Federation of Neurosurgical Societies ; WFNS による分類 がよく用いられる。 WFNS分類には別途Glasgow coma scale GCS により意識レベルを評価し 、 その点数（GCSスコア）を用いる必要がある。 最近では患者の治療成績に基づいた新分類も提唱されているが一般的にはなっていない。 臨床的重症度は転帰に強く関連し、一般にグレードが高いほど予後不良である。 また、治療開始前の臨床的重症度は治療方針を決定する際の重要な因子である。 くも膜下出血の診療においては脳動脈瘤の再破裂予防がきわめて重要であり、再出血予防処置としては外科的治療（開頭クリッピング術など）あるいは血管内治療（瘤内塞栓術など）が行われる。 いずれの治療法においても急性期の適応決定は、臨床的重症度に、年齢、合併症、再出血予防処置の難易度などの要素を加えて総合的に判断される。 Hunt and Hessの重症度分類（1968）：• Hunt and Kosnikの重症度分類（1974）：• 世界脳神経外科連合（WFNS）による重症度分類（1983）： 予後：• くも 膜下出血の 死亡率は10 ～ 67 ％ と報告されおり、とくに大量の脳室内出血や脳内血腫を合併した例では死亡率が高い。 各報告による差は患者構成の相違によると考えられる。 海外ではくも膜下出血患者の約40 ％ は予後不良であり、また、専門施設での治療を受けていない例が約20 ％ に達するとの報告もある。 眼底出血はくも膜下出血患者の20 ％ 弱にみられ、これらの症例では重症度も有意に高いことが指摘されている。 長期成績の検討では 、 くも膜下出血患者は破裂脳動脈瘤の治療が順調に行われた以降の死亡例も多く、脳血管疾患や心血管疾患がその原因であったと報告されている。 経過中に予後を悪化させる因子としては 、 再出血と遅発性脳血管攣縮が重要である。 とくに再出血は高率に予後を悪化させ、初回出血重症例と再出血例で予後不良例の3分の 2 を占めるとされている。 したがって再出血予防はくも膜下出血診療において最も重要である。 その他、予後に影響を与える因子としては高齢、高血圧症、脳血管障害の既往、動脈硬化症、アルコール摂取などが 挙 げられる。 また、発症 1 週間以内に内科的合併症（特に呼吸器合併症）を発症する頻度も高く、これらが死につながることも多いため合併症対策も重要な課題である。 治療：• ポイント：• くも膜下出血の初期治療の目的は再出血の予防と頭蓋内圧の管理および全身状態の改善である。 重症例では必要な救命処置や呼吸と循環の管理をまず行う。 頭蓋内圧の管理および全身状態の改善：• 重症例では必要な救命処置や呼吸と循環の管理をまず行う。 十分な鎮痛、鎮静と積極的な降圧が必要である（160mmHg以下を推奨）。 ただし、不用意な降圧は頭蓋内圧が亢進してい る場合には脳潅流圧低下による脳虚血を 来 す恐れがあるため注意が必要である。 重症例において は 、 脳 潅流圧を保ち 、 脳循環を維持することが重要である。 頭蓋内圧亢進を呈する場合には高浸透圧利尿薬を投与し、頭蓋内圧亢進の原因として脳内血腫や急性水頭症がある場合には、血腫除去術や脳室ドレナージ 術を考慮する。 トラネキサム酸などの抗線溶薬は再出血を減少させる反面、脳虚血合併症を増加させることが報告されており 、 常時使用することは勧められない。 しかし、外科的破裂予防処置までの短時間の投与であれば脳虚血合併症を増加させることなく 再 出血を減少させられるとの報告もあり、症例に応じて投与を考慮する。 痙攣は再出血の原因となり得るため 、 痙攣を認めた場合には抗痙攣薬を投与する。 痙攣発作のない患者に対する抗痙攣薬の予防投与については有用性が明らかではない。 急性期に合併する全身病態として重要なものは 、 交感神経系緊張による心肺合併症である。 しばしば心電図異常がみられ、多くの場合自然軽快するが、致死的不整脈を引き起こす可能性もある。 また、たこつぼ型心筋症などにより心機能不全を 来 す場合もあり注意が必要である。 重症例では神経原性肺水腫も合併しやすく、人工呼吸器による呼吸管理を要することもある。 再出血の予防：• 再出血はくも膜下出血における最大の予後不良因子であり、発症早期、特に発症24時間以内に多い とされる。 したがって、初期治療の最大の目的は再出血の予防にある。 破裂脳動脈瘤を保存的に治療すると 、最初の1カ月で20～30％が再出血し転帰を悪化させるため、再出血の予防はきわめて重要である。 再出血予防処置としては 、開頭によるクリッピング術などの外科的治療と 、開頭を要しない瘤内塞栓術などの血管内治療がある。 これら の再出血予防処置を行うにあたっては、前述の臨床重症度（WFNS分類、Hunt and Hess分類、Hunt and Kosnik分類） 、脳動脈瘤の部位や形状、治療の難度、年齢、合併症などを総合的に判断して治療方針をたてる。 また、くも膜下出血発症直後に重度の意識障害を認めた場合でも短時間で回復することがあるため 、 重傷度の評価と治療の適応については慎重な判断が必要である。 再出血予防処置の適応がない場合には、原則として保存的治療を行う。 保存的治療中に状態の改善がみられた場合には、再出血予防処置を考慮する。 前述のとおり破裂脳動脈瘤の再出血予防処置としては、外科的治療もしくは血管内治療のいずれかを行う。 従来わが国における再出血予防処置の多くは外科的治療であったが、 近年では血管内治療が増加している。 近年の両者を比較した欧米における大規模試験では 、 外科的治療と血管内治療のいずれも可能とされた破裂脳動脈瘤患者における治療後1年での無障害生存率は 、 血管内治療群で有意に高かった。 したがって血管内治療が可能と判断された場合には、再出血予防処置として血管内治療も考慮する必要がある。 しかし、長期成績では有意な差が み られなかったとする報告や 、 血管内治療のほうがやや再出血が多かったとする報告もあり、実際には症例 ごと に 外科治療と血管内治療それぞれの専門的見地から 、 患者および動脈瘤の所見を総合的に判断し治療法を決定することが必要である。 遅発性脳血管攣縮 ：• くも膜下出血後遅発性脳血管攣縮は 、 くも膜下出血後第4～14病日にウイリス動脈輪を中心とした脳主幹動脈に生じる遅発性かつ可逆的な血管狭窄である。 多くは2～4週間持続した後に徐々に回復する。 脳血管攣縮により遅発性の虚血性神経症状を呈すると、攣縮が改善しても脳梗塞による神経脱落症状を遺残することも少なくない。 管理上重要なことは予防と早期診断・治療である。 くも膜下出血後遅発性脳血管攣縮：• 遅発性脳血管攣縮の診断 ：• 早期診断には、発症時の血腫量やその分布を把握し、意識レベルや出現し 得る神経学的所見を頻回に確認する必要がある。 ヘマトクリット値、電解質、血清脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP値）、血圧、体温などの血液学的・理学的所見も脳血管攣縮の病態把握に有用である。 脳血管攣縮診断における非侵襲的補助検査としては 、 経頭蓋的ドプラー検査 （ Transcranial Doppler sonography; TCD ） が有用である。 脳血管攣縮の確定診断は脳血管造影によって行われる。 遅発性脳血管攣縮に対する治療 ：• 再出血予防処置が終了した後には 、 早期より遅発性脳血管攣縮に対する治療を行う。 脳血管攣縮の重症度とクモ膜下腔の血腫量の間には相関があると考えられており、早期開頭術では可及的な血腫の洗浄・除去や、脳槽ドレナージによる血腫の排出が考慮される。 血管内治療を行った場合もスパイナルドレナージにて積極的に血腫の排除を行うことが勧められる。 全身薬物治療としては、 Rhoキナーゼ阻害薬である塩酸ファスジルの静脈内投与や 、 トロンボキサンA2合成酵素阻害薬であるオザグレルナトリウム投与を 行う。 いずれも再出血予防処置後早期に開始し2週間継続する。 頭蓋内出血などの合併症に注意が必要である。 シロスタゾールの経口投与を考慮してもよい。 海外ではカルシウム拮抗薬であるニモジピンの有効性が報告されているが 、わが国 では未承認である。 わが国 で発売されている他のカルシウム拮抗薬（塩酸ニカルジピンなど）では明らかな有効性は示されていない。 エンドセリン受容体拮抗薬であるクラゾセンタンの有用性も報告されているが 、わが国 では未承認（治験中）である。 その他、プラバスタチン、シンバスタチン、 エダラボンなどの有効性の報告もあるがコンセンサスは得られていない。 全身循環改善療法としては、以前は循環血液量増加 （ hypervolemia ） ・血液希釈 （ hemodilution ） ・人為的高血圧 （ hypertension ） 療法からなるtriple H療法が有効とされてきた。 しかし、本法は 自己 調節能が破綻した攣縮血管における 脳循環の改善には有用であるが、脳血管攣縮の発生自体を予防する効果は低いとされ、また、輸液負荷による心不全や肺水腫のリスクもあることから、現在では脳血管攣縮の予防治療としては勧められない。 ただし脳血管攣縮発生時には 、 攣縮血管の灌流領域における血流改善の目的で行うことを考慮してもよいと思われる。 他に、循環血液量は正常に保ったまま（normovolemia）心機能を増強させることにより脳循環を維持しようとするhyperdynamic 療法が行われる場合もある。 循環管理についての明確な指針は存在しないが、少なくとも循環血液量低下（hypovolemia）を回避する必要があると考えられる。 内科的治療で対処困難な場合には血管内治療を考慮する。 脳血管攣縮に対する血管内治療としては、血管拡張剤の選択的動注療法と経皮的血管形成術 （ PTA ） がある。 塩酸パパベリンの動注療法は、攣縮血管の拡張に有効であるが、効果時間が短いため繰り返し行う必要があることが指摘されている。 最近では塩酸ファスジルの動注（ 適 用 外使用 ）が多く行われるようになってきており、有効との報告がある。 塩酸ファスジル動注の際には痙攣に注意が必要である。 PTAは、機械的血管拡張により、脳血流および臨床症状の改善が期待できる。 塩酸パパベリン動注療法との比較では、PTAがより効果的かつ持続的と報告されているが、血管解離などの合併症の危険性もあり慎重に行う必要がある。
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