甲状腺と新型コロナウイルス[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック大阪]
病態・原因 [ ] 甲状腺刺激ホルモンとして機能する自己抗体の無秩序な産生がその本態である。 の摂取量が少ない地域（など）では、ヨウ素を大量摂取することで、潜在的なバセドウ病を発病することがある。 これはヨードバセドウ病と呼ぶ。 過剰分泌の主な原因は 、• ヨード過剰摂取（ヨードバセドウ病）• 胎生期マイクロキメラ• ストレス• アレルギー• 薬剤（アミオダロン，インターフェロン等）• エルシニア腸内感染症• ウイルス感染 甲状腺の表面には、によって産生される（thyroid stimulating hormone；TSH）、別名：チロトロピン、の（、TSHレセプター、チロトロピンレセプター）が存在する。 バセドウ病では、この受容体に対する自己抗体である、別名：抗チロトロピンレセプター抗体（thyrotropin receptor antibody；TRAb）、が生じる。 それがTSHの代わりにTSHレセプターを過剰に刺激するために、甲状腺ホルモンが必要以上に産生されている。 甲状腺ホルモンは全身のを高めるホルモンであるため、このホルモンの異常高値によって代謝が異常に活発になることで、肉体及び精神に様々な影響を及ぼす。 この自己抗体 TRAb 産生が引き起こされるメカニズム・原因は、2007年の時点では知られていなかった。 （ 以下に述べるように2017年にはメカニズム・原因ともに判明）。 過度な・過労が発症・再発に関与しているという説もある。 またバセドウ病を発症する場合、多くはその家系内に甲状腺関連の病気を患った事が多いことから的な要因の寄与が大きいと考えられている。 2015年鳥取大学らの研究グループが、このバセドウ病を引き起こしているTRAbがに感染したから分泌されていることを示し、EBウイルスがバセドウ病の一つの原因となっていることを明らかにした。 原因に関わる研究 [ ] 2011年から鳥取大学医学部医学科分子病理学分野の研究グループはEBウイルス（Epstein-Barr virus；EBV）というB細胞指向性で9割以上の人間が保有しているの一種の再活性化とバセドウ病の自己抗体（抗TSHレセプター抗体、TRAb）産生との関連を指摘し始めた。 また同年の症例報告では、EBVの初感染によるの発症に伴いTRAbのレベルが上昇した小児の例が確認され、 in vivo（生体内）におけるEBVとバセドウ病の関連を示唆している。 2016年の研究では、15例の健常対照群に比べ34例のバセドウ病患者ではTRAb-IgMとTRAb-IgGの抗体価が顕著に高いことが示されている。 しかしながら、全IgM価よりも全IgG価の方が高いにも関わらず、TRAb-IgM価の方がTRAb-IgG価よりも高いという結果が出ている。 一方で、EBVが再活性化しているバセドウ病患者においてはTRAb-IgM価が高いことが観察された。 そしてTRAb-IgMの生理学的な特徴、TRAbのアイソタイプとバセドウ病の病態との関連を明らかにする必要が生じた。 また、14例の健常対照群と13例のバセドウ病患者のリンパ球におけるEBVの再活性化を誘導し、両方のリンパ球においてIgG4の産生を確認している。 これは2014年の和歌山大学の研究グループによる、バセドウ病患者の一部において血清IgG4価が高いという結果 に一致している。 IgG4への遺伝子再編成には性サイトカインとIL-10という免疫抑制系のサイトカインが必要である が、EBVのBCRF-1遺伝子の転写産物はIL-10のホモログ であり、さらに EBV-encoded small RNAs EBERs は宿主のB細胞にIL-10の産生を促す ので、EBVのIL-10のホモログとEBERsによって産生が促されたIL-10が制御性T細胞の代わりにIgG4へのクラススイッチに寄与しているようである。 統計 [ ] バセドウ病は、甲状腺ホルモンが過剰に作られる病気、すなわちを起こす代表的な病気である。 中年以上の女性がバセドウ病に罹患した場合、と誤認する事が多い。 ほかの甲状腺の病気と同じように女性に多い病気だが、その比率は男性1人に対して女性4人ほど。 甲状腺の病気全体の男女比は男性1対女性9の割合であるから、甲状腺の病気のなかでは比較的男性の比率が高い病気である。 発病年齢は、20歳代と30歳代で全体の過半数を占め、次いで40歳代、50歳代となっており、青年から壮年に多い病気といえる。 何らかのを持っている人が多い。 典型的な症状 は、• 心拍数の増加と血圧上昇• 不整脈• 大量発汗と体のほてり• 手の振戦（ふるえ）• 神経過敏と不安・焦燥感• 睡眠障害（不眠症）• 食欲が亢進するにもかかわらず、体重が減少する• 疲労や脱力を感じるにもかかわらず活動レベルが高まる• 排便回数増加（ときに下痢を伴う）• 生化学的検査上のコリンエステラーゼの低下（検診結果を解釈する上で、この所見を認めた際、甲状腺機能亢進状態も鑑別診断に挙げる必要がある） 人間関係に及ぼす影響 [ ] この疾患は、患者のおかれた社会的立場にも影響を及ぼす。 性格に驚くほどの変化をきたすことが多い。 ある程度自分の苦しみを隠す能力はあるが、すぐに行動や言葉に著しい変化が現れ、他の人は簡単に変化に気がつく。 その変化の原因が突き止められない限り、 問題の元を突き止めることができない。 特に夫婦関係に支障をきたすケースが多い。 患者は気分の変転が多くなり、がうまくいかず、多くはの行動を歪んで認識する。 患者自身が病変による不慣れな感覚を理解するのに苦労しており、配偶者もストレスを共有するため、誤解や誤った期待などの混乱、些細なことでの口喧嘩をもたらす。 患者は口論のストレスにうまく対処できずに不仲になる危険性をはらむ。 甲状腺機能低下症であっても亢進症であっても、どちらも行動の変化を惹起する。 検査 [ ]• 血液検査• 甲状腺ホルモン• T3, Free T3• T4, Free T4• TSH• 電解質 全身の上にあるNa-Kポンプにもアクセルがかかりになる。 抗TPO抗体（thyroid peroxidaseに対する抗体、抗ミクロゾーム抗体と近い） でもバセドウ病でも抗TPO抗体は、しばしば認められる。 画像診断• 頸部レントゲン撮影• 頸部エコー … 血流の増加はドップラーエコーで"thyroid inferno"と呼ばれる。 との鑑別に有用。 甲状腺• 生理検査• … 頻脈、時にを合併する。 診断 [ ] 甲状腺腫大、、、体重減少、手指、発汗増加等の甲状腺中毒症所見などからバセドウ病が疑われる場合、血中の甲状腺ホルモン測定などにより判断する。 甲状腺ホルモン：freeT4、freeT3の高値、TSHの異常低値。 ただしeuthyroid Graves' diseaseの場合はホルモン正常であるので注意。 自己抗体：抗TSH受容体抗体（TRAb）陽性、または抗TSH受容体刺激抗体（TSAb）陽性。 甲状腺機能の亢進：甲状腺シンチでの摂取率高値、エコーでの血流増加。 これについては、日本甲状腺学会より「甲状腺疾患診断ガイドライン2013」として「バセドウ病の診断」が提示されている。 病理学 [ ] が過度に利用される疾患であるため、甲状腺濾胞には、光学顕微鏡下でも明らかな空泡が生じる。 治療 [ ] 薬剤による治療 [ ] 甲状腺ホルモンの合成を抑える薬（抗甲状腺薬：（チアマゾール、メルカゾール）、（チウラジール、プロバジール）を、規則的に服用する方法。 定期的に甲状腺ホルモンの量を測定しながら、適切な量の薬を服用することで、血液中の甲状腺ホルモンの濃度を正常にする。 薬で甲状腺刺激ホルモンの量を調整することで普通の人と変わらない生活を営むことができるが、甲状腺刺激抗体が消えるまで薬を飲みつづける必要がある為、完治には長い期間を要する。 これらの副作用は服用開始から3か月以内に現れることが多い。 無顆粒球症が生じたら直ちに服薬を中止し、他の治療法に切り替える必要がある。 メルカゾールではMPO-ANCA関連がまれに引き起こされる。 プロピルチオウラシルは重症肝障害が出現することがあるため、ガイドラインでもメルカゾールを第一選択薬としている。 アイソトープ（放射性ヨード）内用療法 [ ] の一種であり、非密封に分類される。 外来治療が可能であり、簡便性の面で優れている。 甲状腺細胞数を減少させ、産生・分泌される甲状腺ホルモンの量が減ることで治療効果を発現する。 治療効果に即効性はなく、およそ2 - 6か月で甲状腺ホルモンの量が減少すると言われ、手術に比べ患者への総合的な負担が少なく、抗甲状腺薬より早く治る（註：症状軽減ではなく、原因治療による治癒を指す）のが、この治療法の長所である。 ただし、放射性ヨードの最適量を算出する方法が存在せず、経験的に甲状腺機能の亢進をほぼ確実に是正できる量を、患者個人の因子を考慮せず、一律に投薬するため、時間経過とともに細胞が減りすぎて、逆に甲状腺の機能低下が発生することもある。 を用いるので、の影響が全くないとはいえず、中や中の女性および、すぐに妊娠を希望する女性などには行なわない。 放射線の影響は約4か月でなくなるとされることから、4か月で妊娠を許可している施設もあるが、甲状腺機能の変動があるため、全身状態を考慮すると、1年は待つべきとされる。 は施行する際に、前処置が必要である。 と言うのも、非放射性同位元素のヨードが体内に大量（または通常量であっても）にあると、体内の全ヨード中の放射性ヨードの占める割合が著しく低下する。 こうした状態では、ヨードは無作為に甲状腺に取り込まれることから、確率的に甲状腺に取り込まれる放射性ヨードが治療量に達しない恐れがあるため、前処置としてヨード制限を行なう。 西欧諸国では、食物中に含まれるヨード量が少ないため、ヨード制限はヨードが含有していることが明らかな食品を避けることで、比較的容易に制限することが可能である。 日本で普及している食品（外食も含め）には、を使用しているなどにより、非明示的にヨードが含まれているものも多く、医師により摂取可能な食品の指導を受け、食事に対し十分な注意を払う必要がある。 その一環で、治療前にで一般に用いられるの使用も避けるのが原則であるが、無機ヨードが甲状腺へ取り込まれる量は僅少であり、実臨床では治療前に造影検査を行なっていても、ヨード内用療法の効果に与える影響は、無視できる程度である。 RI治療により、バセドウ眼症 が悪化することもある。 眼症を持つ患者のRI治療の適応は、ヨード内用療法以外の治療法も視野に入れ、慎重に判断する必要がある。 また眼症増悪の際には、投与、またはパルスとX線によるの併用が施行される。 13mCi投与により、ややover-burnとすることが多い。 手術 [ ] の一部を残して、切除する方法。 甲状腺組織量を外科的に減量し、過剰な甲状腺ホルモンの分泌を是正する。 他の治療法より効果発現が速く、再発も少ないという利点がある一方で、周術期管理のために入院を要する。 合併症としては、麻痺によるなどが知られている。 また、皮膚切開が通常衣服で覆われない位置で行なわれるために、（傷跡）が整容性を減じることは、適応判断に影響を及ぼす。 手術は全身麻酔で行なわれるため、侵襲性が高く、患者が高齢者である場合や、心疾患や腎疾患がある場合には原則として外科的治療を選択することはない。 術前に最適な甲状腺組織の切除量を推定する方法は知られておらず、外科的治療によって理想的な甲状腺機能を得ることは甚だ困難で、甲状腺機能亢進症の確実な制御を優先して、十分量の切除を行なうため、術後に甲状腺機能低下症に陥ることが多いが、その場合の治療は通常のと同じであり、甲状腺ホルモン薬（チラーヂンSなど）を、術後は服用を続けることとなる。 なお、再発した場合は再手術は行なわず、ヨード治療などに切り替える。 予後 [ ] バセドウ病は適切な治療を行なえば予後良好である。 しかし、無治療のまま放置すると、致死的結果を招くこともあり得る。 心臓に与える影響として洞性は必発で、臨床的により深刻なに至ると、心房内に鬱滞した血液が凝固してを生じ、血栓症としてを起こし、脳梗塞に至る危険性もある。 この場合、性の脳梗塞とは異なり、後方循環系にも脳梗塞が起こりうる。 は、早急に専門医に紹介されるべき病態のひとつである。 は、そのものは生命には関与しないが、発作と同様に車の運転中などに発作を起こすと事故に至ることも懸念される症状のひとつであり、広義では予後に影響を与える。 妊娠・出産 [ ] 適切な治療が行われていないとき、妊娠中、へその緒を通しての胎児への栄養がうまく送れなくなり、胎児が発育遅延になる場合がある。 母体のTRAbやTSAbが多い場合、これらの抗体が胎盤を通して胎児に送られるため、新生児に一時的にバセドウ病の症状が現れることがあるが、これらの抗体は新生児が産生しているものではないため、やがて症状は消える。 甲状腺の治療薬は長い間、胎児の奇形に寄与すると信じられていたが、現在では否定されている。 歴史 [ ] アイルランドの医師グレーブス 1835年 によって初めて報告された。 その後バセドウ伯 1840年 が独自に発見・報告し 、によりこの名が付けられた。 症状の「メルゼブルクの三徴」は、バセドウの出身地、 （）の地名に因む。 本症の発見前後、日本の医学は主にドイツからの情報に依存していたため、グレーブス病（）ではなくバセドウ病と呼ばれる事が多い。 ANCA関連血管炎とバセドウ病との関連 [ ] 未治療のバセドウ病患者や抗甲状腺薬内服後に陽性となる症例が報告されている。 そのほとんどはMPO-ANCAである。 抗甲状腺薬内服後にANCA陽性となった場合は無症状で低抗体価ならば内服変更はせずに経過観察でもよいという報告はある。 しかし、血管炎症状合併時や高抗体価の場合は内服薬の変更が好ましいとされている。 脚注 [ ] []• ドイツ語の"ow"は「オウ」という二重母音ではなく「オー」と長音で発音されるため、正確には「バーゼドー」だが、慣用として「バセドウ病」という表記が定着している。 MSDマニュアル プロフェッショナル版• 712-716, :• Viral Immunology. 30 3 : 240-249. , : , , :• 66 3 , 261-266, 2016-09. 科学評論社• 長田佳子、林一彦、 出版:科学評論社 , ,• Viral Immunology. 24 2 : 143-9. , , :. 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